What is the recommended prophylaxis for tumor lysis syndrome in a high‑risk patient (e.g., high tumor burden, rapidly proliferating hematologic malignancy, elevated LDH or uric acid, or renal impairment) before initiating cytotoxic therapy?

Profilaxia da Síndrome de Lise Tumoral

Estratificação de Risco e Abordagem Inicial

Pacientes de alto risco devem receber rasburicase 0,20 mg/kg/dia IV durante 3-5 dias mais hidratação agressiva, enquanto pacientes de baixo risco devem receber alopurinol oral 100 mg/m² três vezes ao dia (máximo 800 mg/dia) mais hidratação vigorosa. 1, 2

Definição de Alto Risco

Pacientes são considerados de alto risco quando apresentam pelo menos um dos seguintes fatores 1, 3:

Fatores relacionados ao hospedeiro:

• Insuficiência renal pré-existente (incluindo infiltração renal por malignidades hematológicas) 1, 3
• Desidratação ou uropatia obstrutiva 1, 3
• Hiperuricemia (ácido úrico >8 mg/dL em crianças ou >10 mg/dL em adultos) 1

Fatores relacionados à doença:

• Doença volumosa (especialmente linfomas de alto grau, linfoma de Burkitt, linfoma não-Hodgkin linfoblástico de células T) 1, 3
• Leucemia linfoblástica aguda em adultos ou LLA-T avançada em pacientes pediátricos 1
• LDH elevado (>2 vezes o limite superior da normalidade) 1, 3
• Contagens elevadas de leucócitos ou aumento rápido de blastos 2, 3

Fatores relacionados à terapia:

• Poliquimioterapia intensiva incluindo cisplatina, citarabina, etoposídeo, metotrexato 1, 3

Protocolo para Pacientes de Alto Risco

Rasburicase: Agente de Primeira Linha

Administre rasburicase 0,20 mg/kg/dia IV durante 30 minutos, com a primeira dose pelo menos 4 horas antes do início da quimioterapia, continuando por 3-5 dias. 1, 2, 4

A superioridade da rasburicase sobre o alopurinol é substancial: em um estudo retrospectivo pediátrico, apenas 2,6% dos pacientes que receberam urato oxidase necessitaram de diálise, comparado com 16% dos que receberam alopurinol 1, 2. A rasburicase converte o ácido úrico existente em alantoína, que é 5-10 vezes mais solúvel, proporcionando redução imediata da hiperuricemia pré-existente 2.

Hidratação Agressiva Obrigatória

Inicie hidratação IV 48 horas antes da quimioterapia quando possível, com pelo menos 2-3 L/m²/dia, visando débito urinário ≥100 mL/hora em adultos (3 mL/kg/hora em crianças <10 kg). 1, 3, 5

Diuréticos de alça (não tiazídicos) podem ser necessários para atingir o débito urinário alvo, mas somente após confirmar hidratação adequada e excluir uropatia obstrutiva ou hipovolemia 2, 3.

Contraindicações Absolutas da Rasburicase

NÃO administre rasburicase em pacientes com: 4

• Deficiência de G6PD (risco de hemólise grave e fatal)
• História de anafilaxia ou hipersensibilidade grave à rasburicase
• Metemoglobinemia prévia relacionada à rasburicase
• Gravidez ou lactação 2

Pacientes de ascendência africana ou mediterrânea têm maior risco de deficiência de G6PD e devem ser triados antes de iniciar rasburicase 4.

Protocolo para Pacientes de Baixo Risco

Administre alopurinol oral 100 mg/m² três vezes ao dia (máximo 800 mg/dia) iniciando 1-2 dias antes da quimioterapia, continuando por 3-7 dias após. 1, 2

O alopurinol bloqueia a xantina oxidase, prevenindo a conversão de hipoxantina e xantina em ácido úrico, mas não reduz os níveis já elevados de ácido úrico 2, 3. Combine com hidratação vigorosa (≥2 L/m²/dia) 1, 3.

Ajuste de Dose em Insuficiência Renal

Reduza a dose de alopurinol em 50% ou mais em pacientes com insuficiência renal, pois o alopurinol é excretado renalmente e acumula com seus metabólitos. 2

Armadilhas Críticas a Evitar

NUNCA Administre Alopurinol Concomitantemente com Rasburicase

Esta combinação causa acúmulo de xantina e elimina o substrato para a atividade da rasburicase, podendo resultar em deposição de cristais de xantina nos túbulos renais e uropatia obstrutiva aguda. 1, 2, 3

Após completar o tratamento com rasburicase, inicie alopurinol oral 1, 2. Um estudo multicêntrico fase III demonstrou que rasburicase seguida de alopurinol foi eficaz (78% de taxa de resposta) e bem tolerada, com tempo para controle do ácido úrico de 4 horas para rasburicase versus 27 horas para alopurinol isolado 2.

NÃO Alcalinize a Urina em Pacientes Recebendo Rasburicase

A alcalinização urinária aumenta o risco de precipitação de cálcio-fosfato e reduz a solubilidade da xantina. 3

Coleta Adequada de Amostras de Sangue

Colete amostras de sangue em tubos pré-resfriados contendo heparina e imediatamente mergulhe e mantenha a amostra em banho de gelo. 2, 4

A rasburicase degrada enzimaticamente o ácido úrico em amostras de sangue deixadas à temperatura ambiente, resultando em níveis falsamente baixos 2, 4. Analise as amostras de plasma dentro de 4 horas após a coleta 4.

Avaliação Pré-Tratamento

Antes de iniciar a profilaxia, obtenha 1, 3:

• Clearance de creatinina (ou TFG estimada) e níveis séricos de LDH em todos os pacientes
• Ultrassom renal em todos os pacientes submetidos à quimioterapia
• Eletrólitos basais (potássio, fósforo, cálcio)

Pacientes que experimentaram SLT durante tratamentos anteriores devem ser monitorados de perto e considere consulta nefrológica antes de reiniciar a terapia 1, 5.

Monitoramento Durante a Profilaxia

Para pacientes de alto risco recebendo profilaxia, monitore LDH, ácido úrico, sódio, potássio, creatinina, ureia, fósforo e cálcio a cada 12 horas nos primeiros 3 dias, depois a cada 24 horas. 3, 5

Para SLT estabelecida, monitore sinais vitais e todos os parâmetros laboratoriais a cada 6 horas nas primeiras 24 horas, depois diariamente 3, 5.

Configuração de Tratamento

Pacientes de alto risco devem receber profilaxia em ambiente hospitalar com acesso imediato à diálise, com plano de tratamento discutido com a equipe de nefrologia. 1, 6

A rasburicase permite retomada mais precoce e segura da quimioterapia em comparação com alopurinol isolado, devido à sua rápida redução dos níveis de ácido úrico 2, 5.