In an elderly patient with focal seizures caused by neurocysticercosis, what antiepileptic and antiparasitic drugs, dosing, and safety considerations are recommended?

Tratamento de Crises Convulsivas Focais por Neurocisticercose em Idosos

Recomendação Principal

Todos os pacientes idosos com crises convulsivas focais por neurocisticercose devem receber drogas antiepilépticas imediatamente, combinadas com terapia antiparasitária (albendazol com ou sem praziquantel dependendo do número de cistos) e corticosteroides obrigatórios durante o tratamento antiparasitário, com doses ajustadas pela contagem de cistos viáveis na neuroimagem. 1

Terapia Antiepiléptica

• Inicie drogas antiepilépticas imediatamente em todos os pacientes com crises convulsivas, independentemente do tratamento antiparasitário, pois são a terapia principal para controle das convulsões. 1

• Mantenha as drogas antiepilépticas por pelo menos 2 anos após a última crise se os cistos resolverem completamente. 1

• Considere descontinuar as drogas antiepilépticas somente após resolução das lesões císticas E ausência de fatores de risco para recorrência: (1) calcificações na TC de seguimento, (2) crises intercorrentes durante tratamento, ou (3) mais de 2 crises durante o curso da doença. 1

• A escolha específica da droga antiepiléptica deve seguir os mesmos princípios de outras epilepsias sintomáticas remotas, considerando interações medicamentosas (especialmente com corticosteroides e antiparasitários). 1, 2

Terapia Antiparasitária: Algoritmo Baseado no Número de Cistos

Para 1-2 Cistos Viáveis Parenquimatosos

• Albendazol 15 mg/kg/dia em 2 doses diárias (máximo 1200 mg/dia) com alimentos por 10 dias. 1

• A terapia combinada não mostrou benefício adicional com 1-2 cistos e tem farmacologia mais complexa. 1

Para Mais de 2 Cistos Viáveis Parenquimatosos

• Albendazol 15 mg/kg/dia em 2 doses diárias (máximo 1200 mg/dia) COMBINADO com praziquantel 15 mg/kg/dia em 3 doses diárias por 10 dias. 1

• Esta combinação demonstrou resolução radiológica superior (64% versus 37% com albendazol isolado) em pacientes com mais de 2 cistos. 1, 2

Para Lesão Única Realçante (Single Enhancing Lesion)

• Albendazol 15 mg/kg/dia em 2 doses diárias (máximo 800 mg/dia) por 1-2 semanas. 1

• Meta-análises demonstraram que albendazol melhora o desfecho de crises nesta apresentação. 1

Corticosteroides: Terapia Obrigatória Adjuvante

• Corticosteroides DEVEM ser usados sempre que drogas antiparasitárias forem administradas, iniciados antes da terapia antiparasitária. 1, 3, 2

• O uso adjuvante de corticosteroides está associado a menos crises durante a terapia antiparasitária. 1

• Regimes recomendados:

  • Dexametasona 8 mg/dia por 28 dias seguido de redução gradual por 2 semanas (regime com menos crises em estudos comparativos). 1, 2
  • Alternativa: Prednisona 1-1.5 mg/kg/dia durante a terapia antiparasitária. 1

Contraindicações Absolutas à Terapia Antiparasitária

• NUNCA use drogas antiparasitárias se houver:

  • Hipertensão intracraniana não tratada 1, 4, 3, 2
  • Hidrocefalia não tratada 3, 2
  • Edema cerebral difuso (encefalite cisticercótica) 1, 3, 2
  • Apenas lesões calcificadas (cistos já mortos) 1, 3, 2

• Nestes casos, a prioridade é manejo da hipertensão intracraniana com corticosteroides isoladamente; drogas antiparasitárias podem ser fatais. 1, 3, 2

Considerações Especiais para Idosos

• Avaliação pré-tratamento obrigatória:

  • Fundoscopia para excluir cisticercos intraoculares (tratamento antiparasitário pode causar cegueira se houver envolvimento retiniano). 1, 4, 3, 2
  • Triagem para tuberculose latente e Strongyloides stercoralis se corticoterapia prolongada for antecipada. 4
  • Avaliação de função renal e hepática basal (idosos têm maior risco de toxicidade). 4

• Ajustes de dose: Embora as diretrizes não especifiquem ajustes para idade, considere a dose baseada em peso real, especialmente em idosos frágeis com baixo peso corporal. 1

• Monitoramento intensificado: Idosos requerem vigilância mais próxima para efeitos adversos de corticosteroides (hiperglicemia, hipertensão, confusão) e interações medicamentosas. 4

Monitoramento Durante e Após Tratamento

• RM deve ser repetida a cada 6 meses até resolução completa das lesões císticas. 4, 2

• Monitore função hepática, hemograma completo e eletrólitos, particularmente se albendazol for usado por mais de 14 dias. 4

• Retratamento com o mesmo regime deve ser considerado se cistos persistirem aos 6 meses. 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Erro crítico: Iniciar antiparasitários em paciente com edema cerebral difuso ou hipertensão intracraniana não controlada pode ser fatal. 1, 3, 2

• Erro comum: Omitir corticosteroides durante terapia antiparasitária aumenta significativamente o risco de crises e deterioração neurológica pela resposta inflamatória à morte do parasita. 1, 3, 2

• Erro frequente: Usar antiparasitários em lesões apenas calcificadas não oferece benefício e adiciona toxicidade desnecessária. 1, 3, 2

• Vigilância inadequada: Não realizar fundoscopia antes do tratamento pode resultar em cegueira se houver cisticercos intraoculares não detectados. 1, 4, 3

Nuances da Evidência

As diretrizes da IDSA/ASTMH de 2017-2018 1 representam o consenso mais recente e robusto, baseado em ensaios clínicos randomizados que demonstraram resolução radiológica mais rápida e menos crises generalizadas com tratamento antiparasitário. Embora diretrizes anteriores 1 mostrassem alguma controvérsia sobre o uso rotineiro de antiparasitários em lesões únicas realçantes, as meta-análises mais recentes consolidaram a recomendação favorável. 1 A evidência é particularmente forte (nível moderado a alto) para o benefício da terapia combinada em pacientes com múltiplos cistos. 1, 2