Can an afebrile urinary tract infection associated with a colonised right‑sided double‑J ureteral stent cause a 10 mm renal‑artery aneurysm seen on CT?

Infection urinaire afébrile avec sonde JJ colonisée : Ganglion de 10 mm à l'artère rénale au TEP-Scan

Oui, une infection urinaire associée à une sonde JJ colonisée peut absolument provoquer un ganglion réactif de 10 mm visible au TEP-Scan, même en l'absence de fièvre. Il s'agit très probablement d'une adénopathie inflammatoire réactionnelle plutôt qu'une lésion néoplasique ou un anévrisme de l'artère rénale.

Mécanisme physiopathologique

• La colonisation bactérienne d'une sonde JJ augmente considérablement le risque d'infection symptomatique, avec des taux de colonisation de 42-47% et des taux d'infection de 11-19% 1, 2, 3.
• Une leucocytose élevée (>14 000/mm³) indique une forte probabilité d'infection bactérienne sous-jacente même sans fièvre, avec un rapport de vraisemblance de 3.7 pour une infection bactérienne documentée 4, 5.
• L'absence de fièvre n'exclut pas une infection sévère, particulièrement chez les patients porteurs de matériel prothétique urinaire 4, 5.

Interprétation du TEP-Scan

• La sensibilité du TEP-FDG pour détecter les métastases ganglionnaires dans le carcinome urothélial est de 82% et la spécificité de 84%, mais la captation du FDG n'est pas spécifique et peut être positive dans les conditions inflammatoires ou infectieuses 1.
• Un ganglion de 10 mm se situe au seuil conventionnel de suspicion ; dans le contexte d'une infection urinaire sévère active, un ganglion réactif (inflammatoire) est hautement plausible 1.
• L'inflammation et l'infection peuvent mimer une pathologie maligne au TEP-Scan, créant des faux positifs 5.

Prise en charge immédiate recommandée

Décompression urinaire urgente

• Le changement de la sonde JJ ou la mise en place d'une néphrostomie percutanée est impératif, car les antibiotiques seuls sont insuffisants pour traiter une pyélonéphrite obstructive aiguë, avec un taux de survie de 92% avec décompression versus seulement 60% avec traitement médical seul 4, 5.
• Le remplacement de la sonde JJ colonisée avec obtention de cultures (dispositif et urine) est essentiel 1.

Antibiothérapie empirique

• La ceftriaxone 1-2g IV par jour est le traitement empirique de première ligne recommandé par l'American College of Radiology, démontrant une supériorité sur les fluoroquinolones en termes de taux de guérison clinique et microbiologique 4, 1, 5.
• La ceftriaxone est efficace contre les uropathogènes attendus, incluant E. coli (le colonisateur le plus fréquent à 20%), Klebsiella et Morganella morganii qui colonisent fréquemment les sondes urétérales 4, 2, 3.

Cultures microbiologiques

• Obtenir une culture d'urine avec antibiogramme (après changement de cathéter si applicable) 4, 5.
• Hémocultures si suspicion d'urosepsie 4, 5.
• Culture de la sonde retirée pour identification des pathogènes colonisateurs 1, 3.

Suivi et réévaluation du ganglion

• Réévaluer le ganglion après résolution complète de l'infection ; reporter le TEP-Scan de contrôle d'au moins 4-6 semaines post-résolution 1.
• Une diminution ou absence de captation du FDG au scanner de suivi soutient un ganglion inflammatoire réactif 1.
• Une taille ou captation ganglionnaire persistante ou augmentée après éradication de l'infection suggère une possible récidive néoplasique et nécessite une investigation supplémentaire 1.
• Si l'incertitude diagnostique persiste, réaliser une biopsie ganglionnaire guidée par imagerie pour histologie définitive 1.

Critères de résolution

Le traitement doit être poursuivi jusqu'à résolution complète :

• Normalisation du nombre de leucocytes sanguins 1, 5.
• Absence de fièvre et autres signes cliniques 1.
• Culture d'urine stérile sous traitement 1.

Prévention des complications septiques

• L'antibiothérapie prophylactique ciblée basée sur les résultats de cultures antérieures (ceftriaxone ou ampicilline-sulbactam) réduit les complications septiques de 50% à 9% 1, 5.
• Surveillance étroite pour aggravation de la septicémie immédiatement pendant et après la procédure, car la bactériémie et la septicémie post-procédurale sont fréquentes lors du drainage d'un tractus urinaire infecté 4, 5.

Gestion à long terme de la sonde JJ

• Programmer des changements de routine tous les 3 mois pour minimiser les infections récurrentes, car la durée de maintien en place est le principal facteur de risque d'infection 1.
• La colonisation bactérienne augmente significativement avec la durée : 2% à <4 semaines, 25% à >6 semaines, et jusqu'à 81,3% à 90-120 jours 2, 6.
• Retirer le dispositif dès que cliniquement possible après traitement définitif de la pathologie sous-jacente et élimination de l'infection 4, 1.

Pièges à éviter

• Ne pas retarder la décompression urinaire en attendant les résultats de culture, car le retard peut conduire à une progression vers l'urosepsie avec choc septique 5.
• Ne pas se fier uniquement à la CRP pour exclure une infection, car elle peut être normale malgré une infection sévère avec leucocytose marquée 5.
• Ne pas ignorer la possibilité d'adénopathies réactives au TEP-Scan, car l'inflammation et l'infection peuvent mimer une pathologie maligne 5.
• Une culture d'urine stérile n'exclut pas une sonde colonisée : dans 60% des cas de sondes colonisées, la culture d'urine était stérile 3.