What is the recommended inpatient treatment plan for a 77-year-old man with recurrent stable angina over the past two months and normal serial troponin levels, indicating no acute myocardial infarction?

Tratamiento Hospitalario de Angina Estable Recurrente

En un paciente de 77 años con angina estable recurrente y troponinas normales, el manejo hospitalario debe incluir terapia antiisquémica intensiva inmediata, estratificación de riesgo urgente y angiografía coronaria dentro de 2-6 semanas, dado que la edad avanzada y los episodios recurrentes indican riesgo intermedio-alto que requiere evaluación coronaria definitiva. 1

Estratificación de Riesgo Inicial

• Los pacientes ≥70 años tienen un incremento independiente del riesgo cardiovascular, lo que justifica clasificarlos como riesgo intermedio-alto en angina recurrente. 1
• Cuatro episodios de angina en dos meses, a pesar de troponinas normales, indican isquemia miocárdica progresiva y justifican evaluación coronaria urgente. 1
• La ausencia de dolor en reposo prolongado (>20 minutos), cambios dinámicos del ST y troponinas negativas seriadas descarta síndrome coronario agudo de alto riesgo, pero no elimina la necesidad de cateterismo. 2

Terapia Antiisquémica Inmediata (Primeras 24-48 Horas)

Antiagregación Plaquetaria

• Aspirina 81-162 mg diarios (salvo contraindicación) está recomendada para todos los pacientes con angina estable. 2, 1
• Clopidogrel 75 mg puede añadirse en pacientes de alto riesgo o con contraindicación a aspirina, aunque su beneficio principal se observa en síndromes coronarios agudos. 2

Control de Frecuencia Cardíaca y Demanda Miocárdica

• Betabloqueador (metoprolol, atenolol) debe titularse para alcanzar frecuencia cardíaca en reposo de 55-60 lpm, reduciendo el consumo miocárdico de oxígeno. 2, 1
• La administración intravenosa está indicada si hay dolor torácico persistente sin contraindicaciones y el paciente no recibía betabloqueadores previamente. 2
• Los betabloqueadores reducen el riesgo de progresión a infarto en 13% según metaanálisis de ensayos controlados. 2

Nitratos

• Nitroglicerina sublingual para episodios agudos de dolor, con adición de nitrato de acción prolongada si los ataques son frecuentes. 2, 1
• La nitroglicerina intravenosa está indicada cuando los síntomas no se alivian inmediatamente con nitroglicerina sublingual y betabloqueadores. 2
• Precaución crítica: Los nitratos están contraindicados si el paciente usó sildenafil u otros inhibidores de fosfodiesterasa-5 en las últimas 24-48 horas por riesgo de hipotensión severa. 2

Bloqueadores de Canales de Calcio

• Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo) están recomendados cuando hay isquemia recurrente y los betabloqueadores están contraindicados, siempre que no exista disfunción ventricular izquierda. 2
• Contraindicación absoluta: No administrar en presencia de disfunción ventricular izquierda (Clase III). 2

Inhibidores de la ECA

• IECA (enalapril, ramipril) están indicados si persiste hipertensión a pesar de nitratos y betabloqueadores, o si existe disfunción sistólica ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca o diabetes. 2
• Los ARA-II pueden sustituirse si hay intolerancia a IECA. 2

Terapia Hipolipemiante

• Estatina de alta intensidad (atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 40 mg) está indicada independientemente de los niveles lipídicos basales en pacientes con enfermedad coronaria establecida (Clase I, ACC/AHA). 2, 1

Morfina

• Morfina está indicada cuando los síntomas no se alivian inmediatamente con nitroglicerina y betabloqueadores, o cuando hay edema pulmonar agudo o agitación. 2
• Aunque no existen ensayos controlados aleatorizados, se recomienda por sus propiedades venodilatadoras y reducción modesta de la frecuencia cardíaca. 2

Monitorización y Evaluación Diagnóstica

Electrocardiograma

• Obtener ECG de 12 derivaciones durante cualquier episodio de dolor y compararlo con el ECG basal para detectar cambios dinámicos. 1
• Considerar derivaciones adicionales (V7-V9 para territorio de circunfleja, V3R-V4R para ventrículo derecho) si el ECG estándar es normal, ya que la isquemia en estos territorios frecuentemente escapa a la detección. 3
• Repetir ECG a las 3,6-9 y 24 horas después de la presentación. 3

Biomarcadores Cardíacos

• Troponinas seriadas cada 3-6 horas durante las primeras 24 horas para establecer el patrón (ascendente, descendente o crónicamente elevado). 2, 3
• Una sola medición de troponina es insuficiente para el diagnóstico. 3
• Advertencia crítica: La troponina T puede elevarse después del ejercicio en pacientes con enfermedad coronaria estable, superando el percentil 99 en dos tercios de los casos, sin indicar infarto agudo. 4
• Las troponinas normales seriadas no excluyen completamente angina inestable genuina, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria conocida y cambios dinámicos del ECG. 5

Oxígeno Suplementario

• Administrar oxígeno suplementario solo si la saturación arterial de oxígeno es <90%, hay dificultad respiratoria u otras características de alto riesgo de hipoxemia. 2
• No se recomienda la administración rutinaria de oxígeno en pacientes normóxicos, ya que el beneficio nunca ha sido demostrado. 2

Indicaciones para Angiografía Coronaria

Momento Óptimo

• La angiografía coronaria está indicada dentro de 2-6 semanas para pacientes con angina clase III de la CCS que persiste a pesar de terapia médica óptima. 1
• La edad avanzada (77 años) combinada con síntomas progresivos refuerza la indicación de evaluación angiográfica temprana. 1
• Cuatro episodios de angina en dos meses representan angina inestable de bajo grado o angina estable refractaria, ambas indicaciones para cateterismo diagnóstico. 1

Situaciones que NO Requieren Angiografía Emergente

• Ausencia de dolor en reposo prolongado (>20 minutos). 2
• Sin cambios dinámicos del segmento ST en ECG. 2
• Sin inestabilidad hemodinámica. 2

Angiografía Urgente (24-48 Horas)

• Angina clase III de la CCS o angina en reposo recurrente a pesar de terapia médica óptima requiere angiografía coronaria urgente dentro de 24-48 horas. 1
• Características de alto riesgo incluyen: edema pulmonar relacionado con isquemia, nuevo soplo de regurgitación mitral, tercer ruido cardíaco, hipotensión, bradicardia o taquicardia. 2

Estrategia de Revascularización Post-Angiografía

Patrón Angiográfico	Estrategia de Revascularización Preferida	Fuente
Enfermedad de un vaso (lesión culpable)	Intervención coronaria percutánea (ICP) de la lesión objetivo	[1]
Enfermedad de tronco común izquierdo o tres vasos, especialmente con disfunción ventricular izquierda	Cirugía de revascularización coronaria (CABG)	[1]
Enfermedad de dos vasos	ICP o CABG según complejidad anatómica y factores del paciente	[1]

• En el estudio CAMELOT, la revascularización coronaria se asoció con reducción del 27% en eventos adversos en pacientes con enfermedad coronaria documentada. 6

Terapia Médica Optimizada a Largo Plazo

Antiagregación Dual Post-ICP

• Terapia antiagregante dual (aspirina + clopidogrel 75 mg) durante 12 meses después de ICP para prevenir trombosis del stent. 1

Terapia de Mantenimiento

• Continuar betabloqueador indefinidamente para mantener control de frecuencia cardíaca y reducir eventos isquémicos. 2, 1
• Estatina de alta intensidad permanece como recomendación Clase I independientemente de los niveles lipídicos en enfermedad coronaria establecida. 2, 1
• Añadir IECA o ARA-II en presencia de disfunción ventricular izquierda, diabetes o hipertensión para mejorar resultados. 2, 1

Seguimiento y Monitorización

• Programar visita de cardiología dentro de 14 días para pacientes de alto riesgo para reevaluar terapia y síntomas. 1
• Realizar reevaluación clínica cada 2-4 semanas hasta que la angina esté controlada. 1
• Si angina clase III de la CCS o angina en reposo recurre a pesar de terapia médica óptima, proceder a angiografía coronaria urgente dentro de 24-48 horas. 1

Errores Comunes a Evitar

• No subestimar la angina estable recurrente: Troponinas normales no excluyen enfermedad coronaria significativa que requiere revascularización. 5
• No administrar bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos en presencia de disfunción ventricular izquierda, ya que existe evidencia sólida de que son perjudiciales. 2
• No iniciar anticoagulación o antiagregación agresiva sin confirmar síndrome coronario agudo, ya que el riesgo de sangrado supera el beneficio en elevaciones no trombóticas de troponina. 3
• No confiar exclusivamente en una sola prueba: La integración de síntomas, ECG y biomarcadores es esencial para evitar errores diagnósticos. 5