Fisiopatologia e Tratamento da Bronquiolite
Fisiopatologia
A bronquiolite é uma infecção viral aguda do trato respiratório inferior caracterizada por inflamação aguda, edema e necrose das células epiteliais que revestem as pequenas vias aéreas, aumento da produção de muco e broncoespasmo. 1, 2
Mecanismos Patológicos Principais
- A obstrução inflamatória nas pequenas vias aéreas ocorre através de infiltração celular submucosa, necrose epitelial e formação de tampões mucosos 3
- O processo resulta em aumento da capacidade residual funcional (CRF) e queda da complacência dinâmica pulmonar 3
- A resposta ao broncodilatador é tipicamente ausente ou mínima, sugerindo que o espasmo muscular contribui relativamente pouco para o estreitamento das vias aéreas, sendo a inflamação e o edema os principais responsáveis 3
- Anticorpos IgE contra o VSR e leucotrieno C4 são encontrados com maior frequência nas secreções respiratórias de lactentes que apresentam sibilância durante e após a bronquiolite 3
Etiologia Viral
- O vírus sincicial respiratório (VSR) é responsável por mais de 80% dos casos durante as estações epidêmicas, com aproximadamente 90% das crianças infectadas até os 2 anos de idade 1, 2
- Outros agentes virais incluem metapneumovírus humano, influenza, adenovírus, parainfluenza, rinovírus e coronavírus 1
- Coinfecções virais ocorrem em aproximadamente 11% dos casos hospitalizados, mas não aumentam a gravidade clínica da doença 4
Diagnóstico Clínico
O diagnóstico de bronquiolite deve ser feito exclusivamente com base na história e exame físico, sem necessidade de testes diagnósticos de rotina. 5, 1, 6
Critérios Diagnósticos
- Lactentes menores de 2 anos de idade com pródromos de infecção respiratória superior seguidos por taquipneia, sibilância e/ou crepitações difusas bilaterais 1, 2
- Sinais de aumento do trabalho respiratório incluindo batimento de asa nasal e retrações intercostais 2
- A febre pode estar presente mas não é necessária para o diagnóstico 1
Testes NÃO Recomendados de Rotina
- Radiografia de tórax não deve ser solicitada rotineiramente; reservar apenas para consideração de intubação, deterioração clínica inesperada ou suspeita de doença cardíaca ou pulmonar subjacente 5, 6
- Painéis virais não são necessários pois não alteram o manejo clínico 2, 6
- Exames laboratoriais não devem ser realizados rotineiramente 5, 6
Tratamento
O tratamento da bronquiolite é exclusivamente de suporte, pois nenhuma intervenção farmacológica demonstrou melhorar os desfechos clínicos. 5, 1, 6
Medidas de Suporte Recomendadas
- Oxigenoterapia suplementar: Indicada se a SpO₂ cair persistentemente abaixo de 90% em lactentes previamente saudáveis; manter SpO₂ ≥ 90% 5, 6
- Hidratação adequada: Avaliar estado de hidratação e capacidade de ingestão oral; considerar hidratação por sonda nasogástrica ou via intravenosa se necessário 5, 6
- Aspiração nasal suave: Para remoção de secreções 1
- Nutrição adequada: Manter suporte nutricional durante toda a doença 6
- Posicionamento prono: Para lactentes hospitalizados 1
Intervenções NÃO Recomendadas
- Broncodilatadores (β-agonistas): NÃO devem ser usados rotineiramente; não reduzem taxas de internação ou tempo de permanência hospitalar 5, 6, 7
- Uma tentativa cuidadosamente monitorada de medicação α-adrenérgica ou β-adrenérgica é uma opção, mas deve ser continuada apenas se houver resposta clínica positiva documentada usando avaliação objetiva 5
- Corticosteroides (sistêmicos ou inalatórios): NÃO devem ser usados rotineiramente 5, 6
- Antibióticos: Devem ser usados APENAS em crianças com indicações específicas de coexistência de infecção bacteriana 5, 6
- Fisioterapia respiratória: NÃO deve ser usada rotineiramente 5, 6
- Ribavirina: NÃO deve ser usada rotineiramente 5, 6
Avaliação de Fatores de Risco
Identificar fatores de risco para doença grave é essencial para decisões sobre avaliação e manejo. 5
Fatores de Alto Risco
- Idade menor que 12 semanas 5, 2
- História de prematuridade (especialmente < 32 semanas de gestação) 5, 2
- Doença cardiopulmonar subjacente hemodinamicamente significativa 5, 2
- Imunodeficiência 5, 2
- Doença pulmonar crônica da prematuridade 2, 6
- Doença neuromuscular 2
Monitoramento Especial
- Lactentes com história conhecida de doença cardíaca ou pulmonar hemodinamicamente significativa e prematuros requerem monitoramento rigoroso durante o desmame de oxigênio 5
- Lactentes hospitalizados devem ser monitorados para sinais de doença grave, incluindo aumento persistente do esforço respiratório, episódios de apneia ou necessidade de ventilação mecânica 6
Profilaxia
Palivizumabe (anticorpo monoclonal anti-VSR) deve ser administrado mensalmente durante a estação do VSR para lactentes de alto risco. 5, 6
Indicações para Palivizumabe
- Lactentes nascidos antes de 29 semanas de idade gestacional 6
- Crianças < 2 anos com doença pulmonar crônica da prematuridade 6
- Lactentes com doença cardíaca congênita hemodinamicamente significativa 6
- Dose: 15 mg/kg por dose administrada intramuscularmente 5
- Regime: 5 doses mensais, geralmente iniciando em novembro ou dezembro 5
História Natural e Prognóstico
- A bronquiolite é autolimitada na maioria dos lactentes; 90% estão livres de tosse até o dia 21, com duração mediana de tosse de 8-15 dias 1, 2
- Aproximadamente 1-2% dos lactentes < 1 ano de idade requerem hospitalização 1
- Sintomas persistentes além de 4 semanas podem representar síndrome pós-bronquiolite 1, 2
- Sibilância episódica recorrente com infecções virais subsequentes pode ocorrer durante os 6 meses seguintes 1
- Até 75% das crianças têm sintomas respiratórios recorrentes após bronquiolite aguda, com hiper-reatividade brônquica detectável pelo menos 13 anos depois 3
- Lactentes hospitalizados com bronquiolite grave têm risco aumentado de sibilância recorrente e desenvolvimento de asma posteriormente na infância 6, 7
Prevenção da Transmissão Nosocomial
- Descontaminação das mãos é a medida mais importante para prevenir a disseminação nosocomial do VSR 5
- Higienizar as mãos antes e após contato direto com pacientes, após contato com objetos inanimados na proximidade do paciente e após remover luvas 5
- Preparações à base de álcool são preferidas para descontaminação das mãos; alternativa é lavagem com sabão antimicrobiano 5
- Educar profissionais e familiares sobre higienização das mãos 5