Alprazolam und Lorazepam bei Schlafstörungen
Klare Empfehlung: NICHT als Erstlinientherapie verwenden
Alprazolam und Lorazepam sollten NICHT zur Behandlung von Schlafstörungen eingesetzt werden – sie sind weder als Erstlinien- noch als Zweitlinientherapie empfohlen und bergen erhebliche Risiken ohne nachgewiesenen Nutzen bei primärer Insomnie. 1
Warum diese Benzodiazepine vermieden werden sollten
Pharmakologische Nachteile
Lorazepam hat eine Halbwertszeit von >24 Stunden, bildet pharmakologisch aktive Metaboliten, akkumuliert bei Mehrfachdosierung und zeigt eine beeinträchtigte Clearance bei älteren Patienten und Lebererkrankungen – dies führt zu Tagessedierung und erhöhtem Sturzrisiko. 2
Alprazolam und Lorazepam sind Benzodiazepine mit mittlerer bis langer Wirkdauer, die ein deutlich höheres Abhängigkeitspotenzial, schwerere Entzugssymptome und stärkere kognitive Beeinträchtigungen verursachen als moderne Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika. 2
Sicherheitsrisiken
Die American Academy of Sleep Medicine warnt explizit vor der Verwendung von Benzodiazepinen wie Lorazepam als Erstlinientherapie bei Insomnie aufgrund erhöhter Risiken für Stürze, Frakturen, kognitive Beeinträchtigung, Atemdepression und möglicher Demenzassoziation. 1
Traditionelle Benzodiazepine haben lange Halbwertszeiten, die zu Arzneimittelakkumulation, verlängerter Tagessedierung, höherem Sturz- und kognitiven Beeinträchtigungsrisiko führen und mit Demenz und Frakturen assoziiert sind. 1
Empfohlene Behandlungsalgorithmus
Schritt 1: Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I)
Die American Academy of Sleep Medicine und das American College of Physicians empfehlen KVT-I als Erstlinienbehandlung für alle Erwachsenen mit chronischer Insomnie, VOR jeder Pharmakotherapie, da sie überlegene Langzeitwirksamkeit mit anhaltenden Vorteilen nach Medikamentenabsetzung zeigt. 1
KVT-I umfasst Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion, Entspannungstechniken, kognitive Umstrukturierung und Schlafhygiene-Schulung. 1
Schritt 2: Pharmakotherapie (falls KVT-I unzureichend)
Für Einschlafstörungen:
Zolpidem 10 mg (5 mg bei ≥65 Jahren) – verkürzt Einschlaflatenz um ~25 Minuten, innerhalb 30 Minuten vor dem Schlafengehen mit mindestens 7 Stunden verbleibender Schlafzeit einnehmen. 1
Zaleplon 10 mg (5 mg bei ≥65 Jahren) – sehr kurze Halbwertszeit (~1 Stunde), minimale Restsedierung am nächsten Tag. 1
Ramelteon 8 mg – Melatoninrezeptor-Agonist ohne Abhängigkeitspotenzial, keine DEA-Kontrolle, geeignet für Patienten mit Substanzmissbrauchsanamnese. 1
Für Durchschlafstörungen:
Niedrig dosiertes Doxepin 3–6 mg – reduziert nächtliches Erwachen um 22–23 Minuten durch selektiven H₁-Histamin-Antagonismus, minimale anticholinerge Effekte, kein Abhängigkeitspotenzial. 1
Suvorexant 10 mg – Orexin-Rezeptor-Antagonist, reduziert nächtliches Erwachen um 16–28 Minuten, geringeres Risiko für kognitive und psychomotorische Beeinträchtigung als Benzodiazepin-Typ-Wirkstoffe. 1
Für kombinierte Ein- und Durchschlafstörungen:
- Eszopiclon 2–3 mg (1 mg bei ≥65 Jahren oder Leberinsuffizienz) – verbessert sowohl Einschlafen als auch Durchschlafen, erhöht Gesamtschlafzeit um 28–57 Minuten. 1
Schritt 3: Wenn Erstlinientherapie versagt
Wechsel zu einem anderen Wirkstoff innerhalb derselben Klasse (z.B. Eszopiclon → Zolpidem bei Einschlafproblemen; Doxepin → Suvorexant bei Durchschlafproblemen). 1
Erwägung sedierender Antidepressiva (z.B. Mirtazapin) bei komorbider Depression oder Angst. 1
Kritische Sicherheitsüberlegungen
Dosisanpassungen für spezielle Populationen
Bei Patienten ≥65 Jahre: Maximaldosen sind Eszopiclon ≤2 mg, Zolpidem ≤5 mg, Zaleplon ≤5 mg, Doxepin ≤6 mg – zur Minderung erhöhter Empfindlichkeit und Sturzrisiko. 1
Bei Leberinsuffizienz: Eszopiclon und Zaleplon maximal 2 mg bzw. 5 mg aufgrund reduzierter Clearance. 1
Überwachung und Behandlungsdauer
FDA-Kennzeichnung empfiehlt Hypnotika für Kurzzeitanwendung (≤4 Wochen) bei akuter Insomnie; Evidenz unterstützt keine routinemäßige Anwendung darüber hinaus. 1
Neubewertung nach 1–2 Wochen zur Beurteilung der Wirkung auf Einschlaflatenz, Gesamtschlafzeit, nächtliches Erwachen, Tagesfunktion und Überwachung auf Nebenwirkungen. 1
Screening auf komplexe Schlafverhaltensweisen (Schlafwandeln, Schlaf-Autofahren, Schlaf-Essen) bei jedem Besuch; sofortiges Absetzen bei Auftreten. 1
Explizit NICHT empfohlene Wirkstoffe
Trazodon – nur ~10 Minuten Reduktion der Einschlaflatenz, keine Verbesserung der subjektiven Schlafqualität, Nebenwirkungen bei ~75% älterer Erwachsener. 1
Freiverkäufliche Antihistaminika (Diphenhydramin, Doxylamin) – fehlende Wirksamkeitsdaten, starke anticholinerge Effekte (Verwirrtheit, Harnretention, Stürze), Toleranzentwicklung nach 3–4 Tagen. 1
Antipsychotika (Quetiapin, Olanzapin) – schwache Evidenz für Nutzen, erhebliche Risiken (Gewichtszunahme, metabolische Störungen, extrapyramidale Symptome). 1
Melatonin-Supplemente – nur ~9 Minuten Reduktion der Einschlaflatenz, unzureichende Wirksamkeitsevidenz. 1
Häufige klinische Fallstricke
Beginn einer Hypnotika-Therapie ohne vorherige Implementierung von KVT-I – führt zu weniger dauerhaftem Nutzen. 1
Verwendung von Erwachsenendosierungen bei älteren Erwachsenen – altersangepasste Dosierung ist essenziell zur Reduktion des Sturzrisikos. 1
Kombination mehrerer sedierender Wirkstoffe – erhöht massiv das Risiko für Atemdepression, kognitive Beeinträchtigung, Stürze und komplexe Schlafverhaltensweisen. 1
Fortführung der Hypnotika-Therapie langfristig ohne regelmäßige Neubewertung – Wirksamkeit, Nebenwirkungen und fortbestehender Bedarf sollten alle 2–4 Wochen evaluiert werden. 1