How should steroids be used in cystic fibrosis patients (indications, dosing, duration, and monitoring)?

Penggunaan Steroid pada Pasien Cystic Fibrosis

Rekomendasi Utama

Cystic Fibrosis Foundation merekomendasikan TIDAK menggunakan kortikosteroid oral secara kronik untuk pasien CF berusia 6-18 tahun tanpa asma atau ABPA, karena efek samping yang serius melebihi manfaat klinisnya. 1

Penggunaan Steroid Oral Kronik (>30 hari)

Pada Anak dan Remaja (6-18 tahun)

Tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin karena:

• Meskipun prednison 1 mg/kg selang sehari dapat memperlambat penurunan fungsi paru (FEV1 tetap 82.7% pada 48 bulan vs 73.8% pada kelompok plasebo), efek samping yang terjadi sangat signifikan 1
• Efek samping yang menyebabkan penghentian dini studi meliputi: abnormalitas metabolisme glukosa, katarak, retardasi pertumbuhan linear, dan peningkatan kolonisasi P. aeruginosa 1
• Retardasi pertumbuhan linear terlihat sejak 6 bulan pada dosis 2 mg/kg selang sehari, dan sejak 24 bulan pada dosis 1 mg/kg selang sehari 1, 2
• Grade rekomendasi: D (net benefit negatif) 1

Pada Dewasa (≥18 tahun)

Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan penggunaan steroid oral pada dewasa dengan CF 1, 3

• Hanya satu studi kecil (20 pasien) menggunakan prednisolon 30 mg/hari selama 3 minggu tanpa menunjukkan perubahan fungsi paru atau kualitas hidup 1
• Kekhawatiran khusus pada dewasa: risiko osteoporosis dan diabetes mellitus, yang merupakan komplikasi CF yang sudah dikenal 1

Penggunaan Steroid untuk Eksaserbasi Akut

Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan penggunaan rutin kortikosteroid sistemik pada eksaserbasi akut paru CF 1

• Hanya dua studi kecil yang tersedia dengan jumlah pasien dan perbedaan yang minimal 1
• Studi terbaru (2024) pada 982 episode eksaserbasi menunjukkan bahwa kortikosteroid sistemik (digunakan pada 17% kasus) tidak menghasilkan perbaikan FEV1 yang lebih baik, tidak memperpanjang waktu hingga eksaserbasi berikutnya, dan tidak memberikan perbaikan gejala yang lebih substansial dibanding antibiotik saja 4
• Grade rekomendasi: I (insufficient evidence) 1

Penggunaan Steroid Inhalasi

Pada Pasien CF Tanpa Asma atau ABPA

Cystic Fibrosis Foundation secara eksplisit merekomendasikan TIDAK menggunakan kortikosteroid inhalasi secara rutin pada pasien CF usia >6 tahun tanpa asma atau ABPA 3, 5

• Multiple studi klinis melibatkan 388 pasien menunjukkan tidak ada perbaikan signifikan pada FEV1 atau FVC 5
• Studi withdrawal pada 171 pasien tidak menunjukkan perbedaan waktu hingga eksaserbasi antara kelompok yang melanjutkan kortikosteroid inhalasi vs plasebo 5
• Grade rekomendasi: D 1

Indikasi Terbatas untuk Steroid Inhalasi

Kortikosteroid inhalasi HANYA dapat dipertimbangkan pada pasien CF dengan:

• Wheezing DAN riwayat atopi personal 3, 6
• Asma bersamaan 3, 5, 6
• Hiperresponsivitas bronkial yang terdokumentasi 6

Dosis: Sama dengan dosis yang digunakan untuk asma, disesuaikan untuk mengontrol gejala dengan dosis efektif terendah 6

Penggunaan Steroid pada CF-ABPA (Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis)

Ini adalah SATU-SATUNYA indikasi yang jelas untuk penggunaan kortikosteroid sistemik pada CF:

Terapi Lini Pertama

• Kortikosteroid oral ATAU agen antijamur azole 3
• Regimen yang efektif: Kortikosteroid oral selama 12 minggu dikombinasi dengan itraconazole untuk mencapai remisi klinis CF-ABPA 3

Alternatif untuk Mengurangi Toksisitas

• Metilprednisolon intravena bulanan dapat dipertimbangkan sebagai alternatif kortikosteroid oral harian untuk mengurangi toksisitas sistemik kumulatif 3

Monitoring dan Pertimbangan Khusus

• IgE total harus diukur secara periodik untuk mengevaluasi respons terapi 3
• Kortikosteroid sistemik dapat menginduksi diabetes mellitus, memerlukan monitoring metabolik yang ketat 3
• Therapeutic drug monitoring itraconazole esensial karena pasien CF memiliki gangguan absorpsi obat 3
• Formulasi itraconazole super-bioavailable mencapai respons terapeutik pada sekitar 81% pasien CF-ABPA 3
• Posaconazole juga mencapai konsentrasi serum terapeutik dan menghasilkan outcome klinis yang baik pada CF-ABPA 3

Kontraindikasi Relatif Kortikosteroid Sistemik pada CF

Hindari atau gunakan dengan sangat hati-hati pada:

• Usia >70 tahun 3
• Obesitas ekstrem 3
• Komorbid mayor: penyakit kardiovaskular, diabetes mellitus, atau osteoporosis 3
• Disfungsi paru berat 3

Monitoring Efek Samping

Jika kortikosteroid inhalasi dosis tinggi digunakan >6 bulan, monitor:

• Densitas mineral tulang 6
• Aksis hipotalamus-pituitari-adrenal, terutama jika itraconazole diberikan bersamaan 6
• Tidak perlu meningkatkan frekuensi analisis sputum bakterial/jamur atau pemeriksaan mata rutin, kecuali ada indikasi klinis 6

Peringatan Penting

• Jangan gunakan kortikosteroid oral kronik untuk "anti-inflamasi" pada CF tanpa ABPA - risiko melebihi manfaat 1
• Jangan gunakan kortikosteroid inhalasi sebagai terapi lini pertama untuk ABPA - kortikosteroid sistemik atau azole lebih tepat 3
• Jangan berharap kortikosteroid akan memperbaiki outcome pada eksaserbasi akut - fokus pada terapi antibiotik yang adekuat 4
• Pertumbuhan catch-up dimulai 2 tahun setelah penghentian terapi steroid, tetapi penggunaan selang sehari dapat mengganggu pertumbuhan hingga dewasa pada anak laki-laki 2