Manejo de Constipação Refratária com Dor em Fossa Ilíaca Direita Pós-Tirzepatida
Recomendação Imediata
Este paciente necessita de desimpactação manual ou enema de alto volume em ambiente hospitalar, seguido de investigação com TC de abdome e pelvis com contraste intravenoso para excluir apendicite e outras causas cirúrgicas, dado que a falha de quatro laxantes, leucocitose leve e dor localizada em fossa ilíaca direita não podem ser atribuídas apenas à constipação induzida por tirzepatida. 1, 2
Análise da Apresentação Clínica
A dor em fossa ilíaca direita com leucocitose de 11.000 (mesmo com PCR normal) mantém apendicite como diagnóstico mais provável, pois febre e leucocitose estão ausentes em aproximadamente 50% dos casos confirmados de apendicite 1, 2, 3
O exame clínico isolado erra o diagnóstico de apendicite em 34-68% dos casos, tornando a imagem essencial mesmo com apresentação atípica 2, 3
A constipação de 6 dias coincidindo com uso de tirzepatida há 7 dias sugere efeito adverso gastrointestinal do medicamento, mas não exclui patologia cirúrgica concomitante 4, 5
Armadilhas Críticas a Evitar
Nunca assumir que ausência de febre exclui apendicite – está ausente em metade dos casos 1, 2, 3
Não atribuir toda a apresentação à constipação medicamentosa – tirzepatida pode causar pancreatite aguda (lipase e amilase normais neste caso a tornam improvável) e colite, mas a dor localizada em fossa ilíaca direita exige exclusão de apendicite 4, 5
Leucocitose de 11.000 tem valor diagnóstico limitado isoladamente (razão de verossimilhança positiva de apenas 2,47), mas combinada com dor localizada aumenta significativamente a probabilidade de patologia cirúrgica 2
PCR de 0,4 não exclui apendicite precoce – valores acima de 50 mg/L têm melhor valor preditivo, mas valores baixos não descartam o diagnóstico 1
Algoritmo de Manejo Passo-a-Passo
Passo 1: Desimpactação Imediata
Realizar desimpactação manual ou enema de alto volume (fosfato de sódio ou solução salina) em ambiente hospitalar, pois quatro laxantes orais falharam 6
Polietilenoglicol 3350 por via oral já foi tentado presumivelmente; uso prolongado pode causar dependência de laxantes e desequilíbrio eletrolítico 6
Suspender tirzepatida imediatamente devido à associação temporal com constipação grave e possível contribuição para o quadro 4, 5
Passo 2: Imagem Diagnóstica Definitiva
Solicitar TC de abdome e pelvis com contraste intravenoso (sem contraste oral) como próximo passo obrigatório, com sensibilidade de 85,7-100% e especificidade de 94,8-100% para apendicite 1, 2, 3
A TC identifica diagnósticos alternativos em 23-45% dos pacientes com dor em fossa ilíaca direita, incluindo diverticulite colônica direita (8%), obstrução intestinal (3%), e outras patologias 1, 2
Não atrasar a TC para administrar contraste oral – contraste IV isolado fornece acurácia diagnóstica equivalente sem atrasos no tratamento 2
Passo 3: Interpretação da TC e Decisão
Se TC confirmar apendicite (apêndice >8,2 mm com inflamação periapendicular):
- Consulta cirúrgica imediata – probabilidade de apendicite verdadeira >90% 7, 3
- Iniciar antibioticoterapia empírica enquanto aguarda cirurgia 7
Se TC mostrar achados limítrofes (apêndice 7-8 mm sem inflamação clara):
- Internação para observação por 24 horas com exames abdominais seriados a cada 6-12 horas 7, 3
- Repetir hemograma completo para monitorar tendência de leucocitose 7
Se TC mostrar apenas impactação fecal sem outras alterações:
- Continuar desimpactação com enemas de alto volume ou preparação colônica completa 6
- Manter observação hospitalar por 24-48 horas devido à discrepância entre achados de imagem benignos e leucocitose persistente 2, 7
- Reavaliar clinicamente: se dor persistir ou piorar, considerar colonoscopia para excluir colite por Clostridium difficile (pode apresentar-se como abdome agudo com distensão, dor e leucocitose) 8
Se TC identificar diagnóstico alternativo:
- Diverticulite colônica direita: antibioticoterapia conforme classificação WSES 1
- Obstrução intestinal: manejo cirúrgico conforme indicação 1
- Epiploite apendicular: tratamento conservador com analgesia e anti-inflamatórios 9
Passo 4: Manejo da Constipação Pós-Resolução
Não reiniciar tirzepatida até resolução completa do quadro e discussão de riscos-benefícios 4, 5
Implementar medidas não-farmacológicas: dieta rica em fibras, hidratação adequada (2-3 litros/dia), exercício regular 6
Se necessário laxante de manutenção, preferir polietilenoglicol 3350 em dose baixa (17g/dia) por período limitado (<2 semanas) 6
Considerações Sobre Tirzepatida
Tirzepatida causa constipação como efeito adverso gastrointestinal comum, mas casos de pancreatite aguda foram relatados 2-5 semanas após início 4, 5
A correlação temporal forte entre início do medicamento e sintomas, combinada com resolução clínica após descontinuação, sugere relação causal provável 5
Pacientes com fatores de risco metabólicos pré-existentes podem ter maior susceptibilidade a complicações 5
Seguimento Obrigatório
Reavaliação em 24 horas é mandatória devido à taxa mensurável de falsos-negativos em apresentações de baixo risco 2, 7
Instruir retorno imediato se desenvolver febre, vômitos, piora da dor abdominal ou sinais de peritonismo 7
Após alta, agendar consulta em 7-10 dias para reavaliar função intestinal e discutir alternativas terapêuticas para controle glicêmico/perda de peso 5