What conditions can acute vision loss indicate?

Akuter Visusverlust: Differentialdiagnosen und klinische Bedeutung

Akuter Visusverlust ist ein ophthalmologischer und neurologischer Notfall, der sofortige Abklärung erfordert, da er auf lebensbedrohliche vaskuläre, entzündliche oder strukturelle Erkrankungen hindeuten kann, die ohne Behandlung zu permanentem Sehverlust oder Schlaganfall führen.

Vaskuläre Ursachen (höchste Priorität)

Retinale Arterienverschlüsse

• Zentralarterienverschluss (CRAO) ist ein Schlaganfall-Äquivalent und erfordert sofortige Verlegung in ein Stroke-Center innerhalb von 4,5 Stunden für potenzielle Thrombolyse 1

• Bis zu 25% der CRAO-Patienten haben gleichzeitige stumme Hirninfarkte im MRT, und bis zu 70% haben signifikante Karotisstenosen 1, 2

• Das Schlaganfallrisiko bleibt in den ersten 7 Tagen am höchsten, selbst wenn sich das Sehvermögen verbessert – Reperfusion eliminiert das Schlaganfallrisiko nicht 1, 2

• Risikofaktoren umfassen kardiovaskuläre Erkrankungen, Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie und Rauchen 1, 2

• Ast-Arterienverschluss (BRAO) verursacht sektoralen Sehverlust und erfordert dringende Schlaganfall-Evaluation innerhalb von 24 Stunden 1, 3

Retinale Venenverschlüsse

• Präsentieren sich typischerweise mit Blutungen und venöser Tortuosität in der Fundoskopie, nicht mit der blassen Retina des arteriellen Verschlusses 1
• Assoziiert mit Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie und hyperkoagulablen Zuständen 2

Transiente monokulare Sehstörung (Amaurosis fugax)

• Repräsentiert eine retinale TIA mit Sehverlust von Sekunden bis Minuten, der sich vollständig zurückbildet 2
• Schlaganfallrisiko ist in den ersten 7 Tagen nach Beginn am höchsten 2

Entzündliche/Arteriitische Ursachen

Riesenzellarteriitis (RZA)

• Muss bei allen Patienten über 50 Jahren mit plötzlichem Sehverlust in Betracht gezogen werden 1, 2
• Kieferclaudicatio ist das spezifischste Symptom, gefolgt von Kopfhautempfindlichkeit, Schläfenempfindlichkeit, Kopfschmerzen und konstitutionellen Symptomen 1, 2
• BSG >60 mm/h hat eine hohe Likelihood-Ratio für die RZA-Diagnose 1, 2
• Empirische hochdosierte Steroide müssen sofort bei Verdacht auf RZA begonnen werden, um Sehverlust im kontralateralen Auge zu verhindern – niemals die Behandlung für eine Biopsie verzögern 1, 2, 3

Optikusneuropathien

Optikusneuritis

• Kann in etwa 8% der Fälle schmerzlos sein 2
• Assoziiert mit Multipler Sklerose, Neuromyelitis optica oder anderen demyelinisierenden Erkrankungen 1, 2
• MRT der Orbita und des Gehirns mit Kontrastmittel evaluiert Optikusnervenverstärkung und intrakranielle demyelinisierende Läsionen 1

Strukturelle retinale Ursachen

• Netzhautablösung präsentiert sich mit vorhangähnlichem Gesichtsfelddefekt und erfordert in der Regel chirurgische Intervention 4
• Glaskörperblutung kann akuten Sehverlust verursachen 5, 6
• Ultrasonographie ist nützlich zur Beurteilung des Netzhautstatus bei signifikanter Medientrübung 5, 2

Kritischer diagnostischer Algorithmus

Sofortige Maßnahmen

• Dokumentation der Sehschärfe mit aktueller Korrektur als erste Priorität 1
• Prüfung auf relativen afferenten Pupillendefekt (RAPD) – zeigt signifikante Netzhaut- oder Optikusnervdysfunktion an 1
• Beurteilung von Pupillengröße, -form und -reaktivität – langsame oder schlecht reaktive Pupillen deuten auf signifikante Netzhaut- oder Optikusnervpathologie hin 1
• Bilaterale Prüfung des Rotreflexes – jede Asymmetrie deutet auf ernsthafte Pathologie hin 1
• Fundusuntersuchung und Gesichtsfeld durch Konfrontation 1

Bildgebung (innerhalb von 24 Stunden)

• Gehirn-MRT mit diffusionsgewichteter Bildgebung ist die bevorzugte Modalität, da sie gleichzeitige zerebrale Infarkte bei bis zu 24% der retinalen vaskulären Ereignisse erkennt 1, 2
• Gefäßbildgebung (CTA oder MRA) zur Beurteilung der Karotisstenose 1, 2

Laboruntersuchungen

• BSG und CRP müssen bei allen Patienten über 50 Jahren evaluiert werden, um RZA zu beurteilen, unabhängig davon, ob klassische Symptome vorhanden sind 1, 2
• Komplettes Blutbild mit Thrombozyten, Basis-Chemiepanel, HbA1c, Gerinnungsstudien (PT/PTT) und Nüchtern-Lipidprofil 2

Kardiale Abklärung

• EKG muss sofort bei Vorstellung durchgeführt werden 2
• Transthorakale Echokardiographie ist für alle Patienten sinnvoll 2
• Verlängerte kardiale Überwachung, wenn die zugrunde liegende Ursache nach initialer Bildgebung unklar bleibt 2

Häufige Fallstricke und wie man sie vermeidet

• Niemals umfangreiche ophthalmologische Untersuchungen vor Stroke-Center-Überweisung durchführen, wenn vaskuläre Ätiologie vermutet wird 1, 2
• Niemals annehmen, dass Reperfusion das Schlaganfallrisiko eliminiert 1, 2
• Niemals RZA-Behandlung für Biopsie verzögern 1, 2
• Niemals kardiovaskuläres Risiko unterschätzen – neue signifikante kardiovaskuläre Erkrankungen werden bei bis zu 70% der CRAO-Patienten entdeckt 2
• Immer Entzündungsmarker bei Patienten über 50 prüfen, unabhängig davon, ob klassische RZA-Symptome vorhanden sind 1, 2

Spezifische Notfallbehandlungen

Bei CRAO innerhalb von 4,5 Stunden

• Intravenöse Gewebeplasminogenaktivator (tPA)-Therapie kann in Betracht gezogen werden 3
• Hyperbare Sauerstofftherapie (100% Sauerstoff über 9 Stunden) hat in mehreren kleinen randomisierten Studien Wirksamkeit gegenüber Beobachtung allein gezeigt 3

Bei Verdacht auf arteriitischen Verschluss

• Sofortige systemische Kortikosteroidtherapie ist indiziert, um Sehverlust im anderen Auge zu verhindern 3

Allgemeine Maßnahmen

• Obwohl verschiedene Interventionen (digitale Massage, Vorderkammerpunktion, Vasodilatation, Atmung in Papiertüte, Carbogen-Therapie, topische drucksenkende Therapien) berichtet wurden, gibt es keine Level-I-Daten zur Unterstützung einer spezifischen Therapie 5
• Neuere Metaanalysen deuten darauf hin, dass Augen mit konservativer Therapie schlechter abschneiden als Kontrollen 5