What are the differential diagnoses for isolated iliac tubercle pain without trauma that is worse in the morning, especially on waking, worsens with thigh flexion, and is tender to palpation?

Diagnósticos Diferenciais para Dor no Tubérculo Ilíaco

A dor no tubérculo ilíaco sem trauma, pior pela manhã ao acordar e à flexão da coxa com sensibilidade à palpação, sugere primariamente entesite ou tendinopatia do iliopsoas, mas os diagnósticos diferenciais incluem síndrome da crista ilíaca, artrite inflamatória com entesite, e menos comumente lesão espontânea do tendão iliopsoas.

Diagnósticos Diferenciais Principais

Entesite (Artrite Idiopática Juvenil ou Espondiloartropatias)

• A entesite ativa é definida como sensibilidade e/ou edema nos locais de inserção tendínea que requerem tratamento médico conforme determinado pelo provedor, e o tubérculo ilíaco é um local comum de entesite 1
• A rigidez matinal pior ao acordar é característica de processos inflamatórios, particularmente artrite relacionada à entesite 1
• A dor à flexão da coxa reproduz tensão nas inserções tendíneas inflamadas 1
• Considere história de dor lombar inflamatória, uveíte, ou história familiar de espondiloartropatias 1

Tendinopatia do Iliopsoas

• O teste HEC (hip-external rotation-flexion-ceiling) demonstrou sensibilidade de 94% e especificidade de 88% para tendinopatia do iliopsoas, com dor reproduzida pela flexão do quadril combinada com rotação externa 2
• A tendinopatia apresenta dor localizada na virilha e região anterior da coxa que piora com flexão do quadril 2
• A dor matinal pode ocorrer devido à rigidez após imobilidade noturna, típica de tendinopatias 1
• A palpação transabdominal pode revelar espasmo doloroso ou sensibilidade do tendão iliopsoas 3

Síndrome da Crista Ilíaca (Iliac Crest Pain Syndrome)

• A síndrome da crista ilíaca é definida por sensibilidade local típica sobre a parte medial da crista ilíaca e foi encontrada em 41% dos pacientes com dor lombar 4
• Características associadas incluem dor localizada (73% dos casos) e reprodução da dor por movimentos da coluna lombar (64%) ou quadris (53%) 4
• A dor pode irradiar para a região do tubérculo ilíaco 4
• O teste de queda do calcanhar reproduz a dor em 24% dos casos 4

Síndrome do Músculo Iliopsoas (Espasmo Funcional)

• Distúrbios funcionais do músculo iliopsoas (encurtamento, espasmo, fraqueza) podem manifestar-se como dor abdominal, pélvica, na coluna toracolombar, articulação sacroilíaca, quadril, virilha e coxa anterior 3
• Estímulos dolorosos de estruturas somáticas e viscerais inervadas pelas raízes nervosas T12-L4 podem causar espasmo reflexo do iliopsoas 3
• O espasmo doloroso pode simular doenças de órgãos abdominais e pélvicos 3
• A palpação transabdominal, testes de alongamento e força podem diagnosticar encurtamento, espasmo doloroso e sensibilidade tendínea 3

Ruptura Espontânea do Tendão Iliopsoas (Menos Comum)

• A ruptura espontânea do tendão iliopsoas é extremamente rara (prevalência estimada de 0,66%), mas deve ser considerada em idosos com fatores de risco como uso de corticosteroides e doenças crônicas 5
• Apresenta-se com dor no quadril ou virilha de início súbito sem trauma 5
• A ressonância magnética é a modalidade de imagem mais valiosa para diagnóstico 5

Abordagem Diagnóstica Algorítmica

Avaliação Clínica Inicial

1. Avaliar características inflamatórias: rigidez matinal > 30 minutos, melhora com atividade, piora com repouso sugerem entesite 1
2. Realizar testes específicos:
   • Teste HEC: flexão do quadril com rotação externa contra resistência 2
   • Flexão resistida do quadril sentado (sensibilidade para tendinopatia iliopsoas) 2
   • Palpação da crista ilíaca medial para síndrome da crista ilíaca 4
   • Palpação transabdominal do iliopsoas para espasmo ou sensibilidade 3

Testes Complementares

• Se suspeita de entesite: investigar para artrite relacionada à entesite, incluindo história de uveíte, dor lombar inflamatória, HLA-B27 1
• Se suspeita de tendinopatia: considerar ultrassonografia para mostrar espessamento tendíneo, diminuição da ecogenicidade e calcificação 1
• Se suspeita de ruptura: ressonância magnética é o exame de escolha 5

Armadilhas Comuns a Evitar

Não Ignorar Processos Inflamatórios

• A rigidez matinal significativa (pior ao acordar) é um sinal cardinal de inflamação, não de tendinopatia mecânica simples 1
• Entesite pode ser a manifestação inicial de espondiloartropatia e requer avaliação reumatológica 1

Não Confundir com Patologia Intra-Articular do Quadril

• A dor no tubérculo ilíaco é extra-articular e não deve apresentar limitação significativa da rotação interna do quadril 1
• Manobras provocativas do quadril (flexão com rotação) reproduzem dor por tensão tendínea, não por impacto articular 2

Considerar Diagnóstico Diferencial Amplo

• Excluir causas orgânicas graves do espasmo iliopsoas: abscesso, hematoma, tumor, metástase 3
• Dor referida da coluna lombar, articulação sacroilíaca ou joelho pode confundir o quadro clínico 1
• Radiografias simples são úteis para excluir anormalidades ósseas, mas não demonstram alterações de tecidos moles da tendinopatia 1

Abordagem Terapêutica Baseada no Diagnóstico

• Para entesite ativa: AINEs como terapia adjuvante, considerar DMARDs ou biológicos conforme gravidade 1
• Para tendinopatia: repouso relativo, redução de atividades repetitivas, fisioterapia 1
• Para síndrome da crista ilíaca: tratamento conservador com fisioterapia e analgesia 4
• Injeção peritendinosa anestésica: fornece melhor acurácia diagnóstica quando o diagnóstico permanece incerto 2