In a patient with non‑traumatic morning‑worsening pain and tenderness over the iliac crest (instead of the iliac tubercle), what are the likely differential diagnoses and initial management steps?

Dor na Crista Ilíaca: Diagnóstico Diferencial e Manejo Inicial

A dor na crista ilíaca com piora matinal e sensibilidade local sugere primariamente entesite inflamatória ou síndrome dolorosa da crista ilíaca, exigindo avaliação para espondiloartropatia e diferenciação de causas mecânicas.

Principais Diagnósticos Diferenciais

Entesite Inflamatória (Espondiloartropatia)

• Rigidez matinal superior a 30 minutos que melhora com atividade é característica cardinal de entesite inflamatória, distinguindo-a de causas mecânicas 1
• A crista ilíaca é um local frequente de entesite, definida por sensibilidade e/ou edema nas inserções tendíneas que requerem tratamento médico 1
• A flexão do quadril reproduz a dor ao tensionar as inserções tendíneas inflamadas do iliopsoas, auxiliando na diferenciação clínica 1
• Investigue sinais associados de espondiloartropatia: dor lombar inflamatória, uveíte, HLA-B27 positivo, história familiar 1
• Entesite em estágio inicial pode representar a manifestação inicial de espondiloartropatia, justificando encaminhamento reumatológico 1

Síndrome Dolorosa da Crista Ilíaca (ICPS)

• A ICPS está presente em 41% de todos os pacientes com dor lombar, sendo encontrada em 33-58% dependendo do contexto clínico 2
• Caracteriza-se por sensibilidade típica localizada sobre a parte medial da crista ilíaca 2
• Em 73% dos casos há dor localizada, com reprodução típica por movimentos da coluna lombar (64%) ou quadris (53%) 2
• O substrato anatômico é a êntese do músculo eretor da espinha na crista ilíaca póstero-medial 3
• A ultrassonografia mostra consistentemente as ênteses como estruturas fibrilares hiperecóicas com espessura média de 4,3-5,2 mm 3

Tendinopatia do Iliopsoas

• Dor matinal pode resultar de rigidez após imobilidade noturna, típica de tendinopatias 1
• Manobras provocativas que combinam flexão com rotação externa reproduzem dor por tensão tendínea 1
• A dor localizada no tubérculo ilíaco é extra-articular e não produz limitação acentuada da rotação interna do quadril 1

Neuropatia de Compressão

• Os ramos dorsais cutâneos de L1 ou L2 cruzam a crista a 7 cm da linha média, correlacionando-se com a projeção dorsal da inserção do ligamento iliolombar 4
• Em 5% dos casos, alguns ramos podem estar estreitados ao atravessar um orifício osteofibroso sobre a crista, sendo suscetíveis a neuropatia compressiva 4

Abordagem Diagnóstica Estruturada

Avaliação Clínica Inicial

1. Caracterize o padrão temporal: rigidez matinal >30 minutos sugere inflamação 1
2. Palpe a crista ilíaca medial: sensibilidade localizada confirma envolvimento 2
3. Teste reprodução da dor: movimentos lombares, flexão do quadril, elevação da perna 2
4. Avalie rotação interna do quadril: limitação marcada sugere patologia intra-articular, não crista ilíaca 1

Investigação Complementar

• Radiografias simples são úteis para excluir patologia óssea, mas não visualizam alterações de tecidos moles 1
• Ultrassonografia confirma tendinopatia do iliopsoas, mostrando espessamento tendíneo, redução da ecogenicidade e possíveis calcificações 1
• Ressonância magnética é superior para avaliar entesite ativa, demonstrando edema ósseo, erosões e alterações inflamatórias 5
• Considere fontes de dor referida: coluna lombar, articulação sacroilíaca, joelho 1

Manejo Terapêutico

Para Entesite Inflamatória Confirmada

• AINEs são recomendados como terapia adjuvante de primeira linha 1
• DMARDs ou agentes biológicos podem ser adicionados baseado na gravidade 1
• Encaminhamento reumatológico é essencial para manejo de espondiloartropatia 1

Para Tendinopatia/ICPS Mecânica

• Repouso relativo com redução de atividades repetitivas de flexão do quadril 1
• Programa estruturado de fisioterapia 1
• AINEs para controle sintomático 1

Armadilhas Comuns

• Não atribuir dor matinal apenas a causas mecânicas: rigidez matinal significativa é sinal cardinal de inflamação 1
• A inserção ilíaca do ligamento iliolombar é inacessível à palpação, sendo protegida pela crista ilíaca; a dor palpável provavelmente origina-se de ramos cutâneos dorsais ou êntese do eretor da espinha 4, 3
• Lesões inflamatórias podem afetar qualquer parte da articulação sacroilíaca, enquanto lesões mecânicas (como osteíte condensante do ílio) ocorrem tipicamente na região anterior média 5
• 34% dos pacientes submetidos a enxerto ósseo da crista ilíaca experimentam dor persistente no local doador, embora apenas 3% considerem inaceitável 6