Tratamento da Neurocisticercose com Edema Perilesional
O tratamento da neurocisticercose com edema perilesional exige terapia antiparasitária combinada com corticosteroides obrigatórios iniciados ANTES dos antiparasitários, além de drogas antiepilépticas se houver crises convulsivas. 1
Avaliação Pré-Tratamento Obrigatória
Antes de iniciar qualquer terapia antiparasitária, você deve:
- Realizar fundoscopia para excluir cisticercose intraocular, pois a terapia antiparasitária pode causar cegueira se cistos oculares estiverem presentes 1, 2
- Avaliar pressão intracraniana através de neuroimagem (RM preferencial) para detectar hipertensão intracraniana ou hidrocefalia não tratadas 1, 3
- Contar o número de cistos viáveis na RM, pois isso determina o regime terapêutico específico 1, 3
- Obter testes de função hepática e hemograma basais, especialmente em pacientes com risco aumentado de toxicidade 4
Contraindicações Absolutas à Terapia Antiparasitária
NÃO administre drogas antiparasitárias se qualquer uma das seguintes condições estiver presente:
- Hipertensão intracraniana não tratada 1, 3
- Hidrocefalia não tratada 1, 3
- Edema cerebral difuso (encefalite cisticercótica) 1
- Apenas lesões calcificadas presentes (cistos mortos) 1, 3
Nestes casos, trate APENAS com corticosteroides para controlar a pressão intracraniana; antiparasitários podem ser fatais. 1, 3
Regimes Antiparasitários Específicos
Para 1-2 Cistos Viáveis Parenquimatosos
- Albendazol 15 mg/kg/dia dividido em 2 doses diárias (máximo 1200 mg/dia) com alimentos por 10 dias 1
- NÃO adicione praziquantel nesta situação, pois não oferece benefício adicional e aumenta a complexidade farmacológica 1, 3
Para Mais de 2 Cistos Viáveis Parenquimatosos
- Albendazol 15 mg/kg/dia (máximo 1200 mg/dia) dividido em 2 doses MAIS praziquantel 50 mg/kg/dia dividido em 3 doses por 10-14 dias 1, 3
- Esta combinação demonstra resolução radiológica superior (64% vs 37% com albendazol isolado) com evidência de qualidade moderada a alta 1, 2
- Atenção: A dose de praziquantel deve ser 50 mg/kg/dia, não 15 mg/kg/dia, que é ineficaz 3
Para Lesão Única Realçante (Single Enhancing Lesion)
- Albendazol 15 mg/kg/dia (máximo 800 mg/dia) dividido em 2 doses por 1-2 semanas 1
- Meta-análises demonstram que albendazol melhora o controle de crises convulsivas nesta apresentação com evidência de qualidade moderada a alta 1, 2
Terapia com Corticosteroides (Obrigatória)
Os corticosteroides DEVEM ser iniciados ANTES dos antiparasitários em todos os pacientes que receberão terapia antiparasitária. 1, 2
- Regime recomendado: Dexametasona 8 mg/dia por 28 dias, seguido de redução gradual por 2 semanas 1, 2, 5
- Este regime demonstrou menor taxa de crises convulsivas em estudos comparativos (evidência forte) 5
- Regime alternativo: Prednisona 1-1,5 mg/kg/dia durante todo o período de tratamento antiparasitário 1, 2
- O uso adjuvante de corticosteroides está associado a menos crises durante a terapia 1
Justificativa Fisiopatológica
O edema perilesional resulta da resposta inflamatória do hospedeiro à morte do parasita. Os corticosteroides previnem:
- Episódios hipertensivos cerebrais durante a primeira semana de tratamento 4
- Agravamento de sintomas neurológicos (crises, aumento da pressão intracraniana, sinais focais) 4
- Deterioração neurológica que pode ser fatal 2, 3
Manejo das Crises Convulsivas
- Inicie drogas antiepilépticas imediatamente em todos os pacientes com crises, independentemente do status do tratamento antiparasitário 1, 2
- A escolha da droga antiepiléptica deve considerar disponibilidade local, custo, interações medicamentosas com corticosteroides e antiparasitários, e efeitos colaterais 1
- Continue as drogas antiepilépticas por pelo menos 2 anos após a última crise se houver resolução radiológica completa das lesões císticas 1, 2
Critérios para Descontinuação de Antiepilépticos
Descontinue as drogas antiepilépticas APENAS após:
- Resolução radiológica das lesões císticas E 1, 2, 3
- Ausência de calcificações persistentes na TC de seguimento E 1
- Ausência de crises intercorrentes durante a terapia E 1
- Menos de 2 crises durante todo o curso da doença 1
Monitoramento Durante o Tratamento
- Repita a RM cerebral a cada 6 meses até resolução completa do componente cístico 1, 2, 3
- Monitore enzimas hepáticas e hemograma no início de cada ciclo de 28 dias e a cada 2 semanas durante o tratamento com albendazol 4
- Se os cistos persistirem aos 6 meses, considere retratamento com o mesmo regime antiparasitário 1, 2, 3
- Descontinue o albendazol se as enzimas hepáticas excederem 2 vezes o limite superior da normalidade ou se ocorrerem diminuições clinicamente significativas nas contagens celulares 4
Armadilhas Comuns a Evitar
- Iniciar antiparasitários em pacientes com hipertensão intracraniana não controlada ou edema cerebral difuso pode ser FATAL 1, 3
- Omitir corticosteroides durante o tratamento antiparasitário aumenta marcadamente o risco de crises e deterioração neurológica 1, 2
- Usar antiparasitários apenas para lesões calcificadas não oferece benefício e adiciona toxicidade desnecessária 1, 3
- Não realizar fundoscopia antes do tratamento pode levar à cegueira por cistos intraoculares não detectados 1, 2, 3
- Usar dose baixa de praziquantel (15 mg/kg/dia) em pacientes com múltiplos cistos é ineficaz; a dose correta é 50 mg/kg/dia 3
Base de Evidência
As diretrizes IDSA/ASTMH 2017-2018 representam o consenso mais recente, derivado de ensaios clínicos randomizados demonstrando resolução radiológica mais rápida e menos crises generalizadas com terapia antiparasitária. 1, 6 A evidência para albendazol combinado com praziquantel em pacientes com múltiplos cistos é de qualidade moderada a alta. 1 O estudo de Garcia et al. (2004) demonstrou redução de 67% nas crises com generalização (IC 95%: 20-86%) com albendazol versus placebo. 6 O estudo de Nash et al. (2014) confirmou que dexametasona 8 mg/dia por 28 dias reduz significativamente as crises nos primeiros 21 dias (NNT 4,0, RR 0,33, IC 95%: 0,12-0,92). 5