In a 65-year-old inpatient who has received five days of intravenous ceftriaxone but still has a positive urine leukocyte‑esterase test and remains clinically weak, what antibiotic regimen is recommended?

Rekomendasi Antibiotik untuk Lansia dengan Kegagalan Terapi Ceftriaxone

Pada lansia 65 tahun yang telah menerima ceftriaxone selama 5 hari namun masih menunjukkan leukosit esterase positif dan kondisi lemah, antibiotik yang dianjurkan adalah meropenem atau carbapenem lain (imipenem/cilastatin) dengan dosis disesuaikan fungsi ginjal, atau alternatif kombinasi β-laktam/inhibitor β-laktamase generasi baru seperti ceftazidime/avibactam atau piperacillin/tazobactam. 1

Evaluasi Kegagalan Terapi

Langkah Diagnostik Segera

• Kirim kultur urin ulang dengan uji sensitivitas sebelum mengganti antibiotik untuk mengidentifikasi organisme resisten dan memandu terapi definitif, karena infeksi saluran kemih kompleks memiliki spektrum mikroba lebih luas dan tingkat resistensi lebih tinggi. 1

• Evaluasi faktor komplikasi termasuk obstruksi saluran kemih, benda asing (kateter), pengosongan kandung kemih tidak sempurna, diabetes, imunosupresi, atau riwayat instrumentasi baru-baru ini, karena faktor-faktor ini mendefinisikan ISK kompleks yang memerlukan cakupan lebih luas. 1

• Periksa fungsi ginjal (kreatinin, eGFR) sebelum memilih antibiotik pengganti, karena banyak agen memerlukan penyesuaian dosis pada gangguan ginjal. 1

Alasan Kegagalan Ceftriaxone

• Persistensi leukosit esterase setelah 5 hari terapi menunjukkan kemungkinan organisme penghasil ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) atau resistensi carbapenem, yang memerlukan antibiotik spektrum lebih luas. 1

• Keterlibatan saluran kemih atas (pielonefritis) atau prostatitis pada pria lansia sering memerlukan durasi terapi lebih lama (14 hari) dan mungkin tidak merespons ceftriaxone standar. 1

Pilihan Antibiotik Parenteral Lini Pertama

Carbapenem (Pilihan Utama untuk Organisme Resisten)

• Meropenem 1 g IV setiap 8 jam direkomendasikan untuk organisme multidrug-resistant atau ketika hasil kultur awal menunjukkan organisme penghasil ESBL. 1

• Imipenem/cilastatin 0.5 g IV setiap 8 jam merupakan alternatif carbapenem yang efektif dengan spektrum serupa. 1

• Ertapenem 1 g IV sekali sehari dapat dipertimbangkan untuk terapi transisi atau OPAT (Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy) pada pasien stabil, namun tidak efektif terhadap Pseudomonas. 1

Kombinasi β-Laktam/Inhibitor β-Laktamase Generasi Baru

• Ceftazidime/avibactam 2.5 g IV setiap 8 jam sangat efektif untuk organisme penghasil ESBL dan beberapa carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE). 1

• Ceftolozane/tazobactam 1.5 g IV setiap 8 jam memberikan cakupan excellent terhadap Pseudomonas aeruginosa yang sulit diobati. 1

• Piperacillin/tazobactam 4.5 g IV setiap 6 jam merupakan pilihan empiris yang sesuai untuk ISK kompleks, terutama ketika organisme multidrug-resistant dicurigai. 1

Aminoglikosida (Dengan Hati-hati pada Lansia)

• Gentamicin 5 mg/kg IV sekali sehari atau amikacin 15 mg/kg IV sekali sehari dapat dipertimbangkan, namun hindari sampai kreatinin clearance dihitung karena nefrotoksisitas tinggi pada lansia. 1

Durasi Terapi dan Monitoring

Durasi Pengobatan

• 7 hari total cukup jika respons klinis cepat, pasien tetap afebris ≥48 jam, dan stabil hemodinamik. 1

• 14 hari total diperlukan untuk respons klinis tertunda, pasien pria ketika prostatitis tidak dapat disingkirkan, atau adanya abnormalitas urologis. 1

Kriteria Transisi ke Terapi Oral

• Beralih ke antibiotik oral setelah stabil klinis (afebris selama 48 jam, stabil hemodinamik) dan hasil kultur tersedia. 1

• Pilihan step-down oral meliputi:

  • Ciprofloxacin 500-750 mg dua kali sehari selama 7 hari (jika sensitif dan resistensi lokal <10%). 1
  • Levofloxacin 750 mg sekali sehari selama 5 hari. 1
  • Trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 mg dua kali sehari selama 14 hari (jika sensitif). 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan gunakan fluorokuinolon secara empiris jika resistensi lokal melebihi 10% atau pasien memiliki paparan fluorokuinolon baru-baru ini. 1

• Jangan gunakan nitrofurantoin atau fosfomycin untuk ISK kompleks karena penetrasi jaringan terbatas dan hanya sesuai untuk ISK bawah tanpa komplikasi. 1

• Jangan abaikan kontrol sumber – manajemen abnormalitas urologis yang mendasari (obstruksi, benda asing) sangat penting karena terapi antimikroba saja tidak cukup tanpa kontrol sumber. 1

• Jangan lanjutkan ceftriaxone jika tidak ada perbaikan klinis setelah 72 jam; pertimbangkan perluasan terapi, evaluasi urologis untuk komplikasi, atau penggantian agen berdasarkan hasil kultur. 1

Pertimbangan Khusus untuk Lansia

• Usia ≥65 tahun secara otomatis mengklasifikasikan ISK sebagai kompleks, memerlukan cakupan empiris lebih luas dan kemungkinan terapi lebih lama. 1

• Pasien lansia sering menunjukkan presentasi atipikal; monitor untuk konfusi, penurunan fungsional, atau jatuh daripada hanya mengandalkan disuria. 1

• Penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal sangat penting pada lansia untuk mencegah akumulasi obat dan toksisitas. 1