Terapia per la Fibromialgia
Inizia immediatamente con esercizio aerobico e di rinforzo muscolare come intervento primario, che ha la più forte evidenza (Livello Ia, Grado A) per migliorare dolore, funzione e qualità della vita nella fibromialgia. 1, 2
Approccio Non-Farmacologico (Prima Linea)
Esercizio Fisico – Fondamento del Trattamento
Inizia con esercizio aerobico a basso impatto (camminata, nuoto, ciclismo) per 20-30 minuti, 2-3 volte a settimana, aumentando gradualmente a 30-60 minuti, 5 giorni a settimana nell'arco di 4-8 settimane 1, 2
Aggiungi allenamento di resistenza progressivo 2-3 volte a settimana una volta stabilita la tolleranza aerobica 1, 2
La terapia in piscina riscaldata (con o senza esercizio) fornisce beneficio aggiuntivo e può migliorare la tolleranza all'esercizio, particolarmente utile per pazienti con limitazioni di mobilità (Livello IIa, Grado B) 1, 2
L'intensità dell'esercizio deve essere adattata al livello di fitness basale di ciascun individuo per evitare riacutizzazioni sintomatiche 1
Terapie Psicologiche e Complementari
La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è raccomandata particolarmente per pazienti con depressione, ansia o strategie di coping disadattive (Livello Ia, Grado A) 1, 2
L'agopuntura manuale è raccomandata per la riduzione del dolore con evidenza Livello Ia, Grado A 1, 2
Le terapie di movimento meditativo (tai chi, yoga, qigong) sono raccomandate e mostrano miglioramenti significativi nei disturbi del sonno (effect size -0.61) e nell'affaticamento (effect size -0.66) 1, 2
I programmi di riduzione dello stress basati sulla mindfulness sono raccomandati 1, 2
Approccio Farmacologico (Seconda Linea)
Farmaci di Prima Scelta
Duloxetina 30 mg al giorno per 1 settimana, poi aumentare a 60 mg al giorno è raccomandata per pazienti con dolore più depressione o ansia (Livello Ia, Grado A) 1, 2, 3
Non aumentare la duloxetina oltre 60 mg/die: dosi di 120 mg non forniscono beneficio aggiuntivo sulla riduzione del dolore e sono associate a tassi più elevati di eventi avversi e interruzione del trattamento 1, 3
Pregabalin 75 mg due volte al giorno, titolare a 150 mg due volte al giorno nell'arco di 1 settimana è raccomandato per pazienti con dolore predominante senza sintomi dell'umore (Livello Ia, Grado A) 1, 2, 4
Il pregabalin deve essere titolato a una dose target di 300-450 mg/die in dosi divise: dosi superiori a 450 mg/die non migliorano l'efficacia e aumentano le reazioni avverse dose-dipendenti 1, 4
I pazienti che ricevono pregabalin hanno il 38% in più di probabilità di ottenere almeno una riduzione del 30% del dolore rispetto al placebo (Risk Ratio = 1.38; IC 95% 1.25-1.51) 1
Amitriptilina 10-25 mg al momento di coricarsi è raccomandata per pazienti con disturbi del sonno prominenti e dolore, titolare di 10-25 mg settimanalmente fino a 50-75 mg secondo tolleranza (Livello Ia, Grado A) 1, 2
L'amitriptilina produce un effetto analgesico moderato (SMD = -0.40) e miglioramenti modesti nei problemi del sonno (SMD = 0.47) e nell'affaticamento (SMD = 0.48) 1
Farmaco di Seconda Scelta
Il tramadolo è raccomandato per pazienti il cui dolore rimane non controllato dopo prove adeguate di duloxetina, pregabalin o amitriptilina, con un effect size moderato di 0.657 per la riduzione del dolore 1
Analgesici deboli come il paracetamolo (acetaminofene) o altri oppioidi a bassa potenza possono essere considerati come adiuvanti, sebbene l'evidenza di supporto sia limitata 1
Farmaci da EVITARE Assolutamente
I corticosteroidi NON hanno alcun ruolo nel trattamento della fibromialgia e mancano di efficacia (Livello Ia, Grado A) 1, 2
Gli oppioidi forti (morfina, ossicodone, idrocodone) NON sono raccomandati poiché mancano di beneficio dimostrato e comportano rischi significativi (Livello Ia, Grado A) 1, 2
I FANS (ibuprofene, naprossene) non hanno beneficio dimostrato rispetto al placebo quando usati in monoterapia, poiché la fibromialgia non è una condizione infiammatoria 1, 2
Algoritmo di Trattamento Strutturato
Fase 1 (Settimane 0-4)
- Inizia immediatamente con esercizio aerobico e di rinforzo muscolare 1, 2
- Fornisci educazione del paziente sulla natura della fibromialgia come condizione cronica con sensibilizzazione centrale 1
- Valuta la risposta ogni 4-8 settimane utilizzando scale del dolore (scala 0-10), stato funzionale e impressione globale del paziente sul cambiamento 1, 2
Fase 2 (Settimane 4-6)
- Se la riduzione del dolore è <30% dopo 4-6 settimane, aggiungi altre terapie non-farmacologiche come CBT, terapia in piscina riscaldata, agopuntura o riduzione dello stress basata sulla mindfulness 1
Fase 3 (Considerazione Farmacologica)
- Se l'approccio non-farmacologico è insufficiente, seleziona duloxetina 60 mg al giorno oppure pregabalin 300-450 mg/die come scelta farmacologica iniziale, adattando la selezione ai fattori individuali del paziente (ad es., la depressione comorbida favorisce la duloxetina; il disturbo del sonno prominente può favorire il pregabalin) 1, 2
Fase 4 (Aggiustamento del Trattamento)
- Se la riduzione del dolore è <30% dopo 4-6 settimane, passa a un agente di prima linea alternativo di una classe farmacologica diversa 1
- Se si osserva una risposta parziale (riduzione del dolore del 30-50%), considera l'aggiunta di un secondo agente di una classe diversa 1
- Quando entrambi gli agenti di prima linea falliscono, introduci il tramadolo con attento monitoraggio dei rischi correlati agli oppioidi 1
Considerazioni Speciali per Pazienti Anziani
Il carico anticolinergico dell'amitriptilina aumenta il rischio di cadute, confusione, stitichezza e ritenzione urinaria nei pazienti ≥65 anni—inizia a 10 mg e titola lentamente 5
Il pregabalin richiede aggiustamento della dose per il declino renale correlato all'età—controlla la clearance della creatinina prima della prescrizione 5, 4
Insidie Critiche da Evitare
Non superare mai duloxetina 60 mg/die o pregabalin 450 mg/die: dosi più elevate non aumentano l'efficacia e aumentano solo la probabilità di eventi avversi 1, 3, 4
Non prescrivere oppioidi forti o corticosteroidi per la fibromialgia in nessuna circostanza 1, 2
Evita l'uso di FANS come terapia unica perché sono inefficaci per il dolore da fibromialgia 1, 2
Non interrompere bruscamente nessun farmaco: scala gradualmente nell'arco di 2-4 settimane per ridurre al minimo i sintomi da sospensione 1, 3
Non fare affidamento esclusivamente sulla terapia farmacologica senza implementare esercizio e approcci comportamentali 1
Gestione a Lungo Termine
La terapia multicomponente (che combina esercizio, CBT e farmaci) può fornire un beneficio maggiore rispetto a qualsiasi singolo intervento 1, 2
Le dimensioni dell'effetto per la maggior parte dei trattamenti sono modeste: aspettati una riduzione del dolore del 30-50% piuttosto che una risoluzione completa 1, 2
La rivalutazione regolare è essenziale per valutare l'efficacia del trattamento e adattare l'approccio secondo necessità 1, 2
La gestione a lungo termine richiede il mantenimento continuo dell'esercizio e la rivalutazione periodica della necessità di farmaci 2