Which of the following is NOT an absolute contraindication to fibrinolytic therapy?

Sangramento Gastrointestinal Recente NÃO é uma Contraindicação Absoluta em Todas as Situações

A resposta correta é C) Sangramento gastrointestinal recente, pois esta contraindicação pode tornar-se relativa em situações de embolia pulmonar de alto risco com instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico. 1

Contexto Crítico das Contraindicações

As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia estabelecem um princípio fundamental: contraindicações consideradas absolutas no infarto agudo do miocárdio (como sangramento gastrointestinal no último mês) podem tornar-se relativas em pacientes com embolia pulmonar de alto risco com risco imediato de morte. 1

Contraindicações Verdadeiramente Absolutas

As seguintes são contraindicações absolutas em TODAS as situações clínicas:

• Hemorragia intracraniana prévia em qualquer momento da vida é uma contraindicação absoluta permanente 2, 3
• Dissecção de aorta suspeita ou confirmada é uma contraindicação absoluta 2, 3
• Endocardite infecciosa é listada como contraindicação relativa nas diretrizes de IAM, mas pode ser considerada absoluta dependendo do contexto 1, 3

Por Que Sangramento GI Recente é Diferente

O sangramento gastrointestinal no último mês é classificado como:

• Contraindicação absoluta no contexto de infarto agudo do miocárdio em pacientes estáveis 1, 2
• Contraindicação relativa em embolia pulmonar de alto risco com choque cardiogênico, onde o benefício de sobrevivência supera o risco de sangramento 1

Hierarquia de Decisão Clínica

Em situações de risco imediato de morte (embolia pulmonar maciça com instabilidade hemodinâmica):

1. A terapia fibrinolítica deve ser administrada a menos que haja sangramento ativo ou AVC hemorrágico recente 3
2. O benefício de sobrevivência supera a maioria dos riscos de sangramento em pacientes hemodinamicamente instáveis 3
3. Sangramento GI prévio torna-se uma consideração secundária quando comparado ao risco de morte iminente 1

Em situações de menor urgência (IAM sem choque):

1. Sangramento GI no último mês permanece como contraindicação absoluta 2
2. A relação risco-benefício favorece evitar a fibrinólise 1

Armadilhas Clínicas Importantes

• Não confundir o contexto clínico: As contraindicações variam conforme a gravidade da apresentação 1
• Hemorragia intracraniana prévia nunca se torna relativa, independentemente da situação clínica 2, 3
• Dissecção de aorta é sempre absoluta devido ao risco catastrófico de ruptura 2, 3
• Endocardite infecciosa é listada como relativa em algumas diretrizes, mas o risco de embolização séptica e sangramento é significativo 1, 3

Evidência de Suporte

As diretrizes europeias de embolia pulmonar de 2008 estabelecem explicitamente que "contraindicações à trombólise que são consideradas absolutas no infarto agudo do miocárdio, por exemplo, cirurgia nas 3 semanas anteriores ou sangramento gastrointestinal no último mês, podem tornar-se relativas em um paciente com embolia pulmonar de alto risco com risco imediato de morte." 1