What is the recommended management for a major bleed occurring after fibrinolytic therapy?

Manejo da Hemorragia Maior Após Fibrinolítico

A resposta correta é D) Todas as anteriores - o manejo da hemorragia maior após terapia fibrinolítica requer uma abordagem combinada incluindo crioprecipitado, plasma fresco congelado, antifibrinolíticos e concentrado de hemácias. 1

Abordagem Terapêutica Combinada

Agentes Antifibrinolíticos (Componente Essencial)

O controle da hemorragia pós-fibrinolítico exige reversão imediata do estado lítico com antifibrinolíticos:

• Ácido tranexâmico: 10-15 mg/kg em bolus seguido de infusão de 1-5 mg/kg/hora 1, 2
• Ácido ε-aminocaproico: 100-150 mg/kg em bolus seguido de 15 mg/kg/hora 1, 3
• A administração de antifibrinolíticos é fundamental porque os ativadores de plasminogênio mantêm um estado lítico ativo no sangue, e as concentrações de fibrinogênio não retornam ao normal por 1-2 dias após o tratamento 4
• Continue a infusão até que o sangramento seja adequadamente controlado, então descontinue prontamente 1, 3

Reposição de Fibrinogênio

Crioprecipitado ou concentrado de fibrinogênio são necessários quando o fibrinogênio plasmático está < 1 g/L:

• Dose inicial: 3-4 g de concentrado de fibrinogênio ou 50 mg/kg de crioprecipitado (aproximadamente 15-20 unidades em adulto de 70 kg) 1
• O objetivo é elevar o fibrinogênio acima de 1,5-2,0 g/L 1
• Doses repetidas devem ser guiadas por avaliação laboratorial dos níveis de fibrinogênio 1
• O controle do sangramento cirúrgico após ativador de plasminogênio requer correção da baixa concentração de fibrinogênio plasmático com crioprecipitado 4

Plasma Fresco Congelado

O plasma fresco congelado faz parte da prática recomendada de uso de hemoderivados:

• Deve ser administrado como parte da terapia de primeira linha em combinação com hemácias, plaquetas e crioprecipitado/fibrinogênio 1
• O objetivo é manter hematócrito acima de 24%, plaquetas acima de 50.000 × 10⁹/L e fibrinogênio acima de 1,5-2,0 g/L 1

Concentrado de Hemácias

A transfusão de hemácias é necessária para manter capacidade de transporte de oxigênio:

• Faz parte da abordagem de melhores práticas com hemoderivados (hemácias, plaquetas, PFC e crioprecipitado) 1
• Deve ser administrado para manter hematócrito acima de 24% 1

Sequência de Administração

A ordem lógica de intervenção é:

1. Imediato: Antifibrinolítico (ácido tranexâmico ou ε-aminocaproico) para reverter o estado lítico 1, 4
2. Simultâneo: Crioprecipitado/fibrinogênio se fibrinogênio < 1 g/L 1
3. Simultâneo: Plasma fresco congelado e concentrado de hemácias conforme necessário 1

Considerações de Segurança

• Risco trombótico: Análises agrupadas de > 8.000 pacientes não mostraram aumento de eventos trombóticos arteriais ou venosos com análogos de lisina 1
• Insuficiência renal: Reduza a dose em pacientes com insuficiência renal significativa, pois os antifibrinolíticos são excretados renalmente 1, 3
• Convulsões: Doses de ácido tranexâmico excedendo 100 mg/kg total estão associadas a risco significativamente aumentado de convulsões 5

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não administrar apenas um componente: O sangramento pós-fibrinolítico requer abordagem multimodal - antifibrinolítico isolado não corrige hipofibrinogenemia 4
• Não atrasar antifibrinolíticos: A administração precoce é crítica enquanto o ativador de plasminogênio ainda está circulando 4
• Não prolongar terapia antifibrinolítica: Descontinue assim que a hemostasia for alcançada para minimizar complicações trombóticas 1, 3