Antídoto de la Warfarina
Reversión Inmediata para Sangrado con Riesgo Vital
Para sangrado con riesgo vital o cirugía de emergencia, administre inmediatamente concentrado de complejo protrombínico de 4 factores (PCC) 25-50 U/kg IV más vitamina K 5-10 mg por infusión intravenosa lenta durante 30 minutos, con objetivo de INR <1.5. 1, 2, 3
Algoritmo de Dosificación de PCC Basado en INR
El PCC debe dosificarse según el INR pre-tratamiento y el peso corporal: 2, 4
- INR 2-<4: 25 U/kg IV (máximo 2,500 unidades)
- INR 4-6: 35 U/kg IV (máximo 3,500 unidades)
- INR >6: 50 U/kg IV (máximo 5,000 unidades)
Para pacientes >100 kg, no exceder la dosis máxima. 4
Co-administración Obligatoria de Vitamina K
La vitamina K debe administrarse siempre junto con PCC porque el factor VII en PCC tiene una vida media de solo 6 horas, requiriendo vitamina K para estimular la producción endógena de factores de coagulación dependientes de vitamina K. 2, 3 Sin vitamina K, la reversión será temporal y el INR volverá a elevarse. 2
Ventajas del PCC sobre Plasma Fresco Congelado
El PCC es superior al plasma fresco congelado (PFC) para reversión urgente: 1, 2, 3
- Inicio de acción: 5-15 minutos vs. horas con PFC
- No requiere compatibilidad ABO
- Riesgo mínimo de sobrecarga de volumen
- Menor riesgo de transmisión de infecciones
En el estudio INCH, 67% de pacientes tratados con PCC alcanzaron INR ≤1.2 en 3 horas versus solo 9% con PFC. 1 El PFC debe usarse únicamente si PCC no está disponible. 2, 3
Sangrado Mayor No Inmediatamente Mortal
Para sangrado mayor (caída de hemoglobina ≥2 g/dL, sangrado clínicamente evidente) con INR elevado: 1, 2
- Administre vitamina K 5-10 mg IV por infusión lenta durante 30 minutos
- Considere PCC si: sangrado en sitio crítico (intracraneal, intraespinal, intraocular, pericárdico, retroperitoneal), inestabilidad hemodinámica, o sangrado que no se controla 2, 3
Consideraciones Especiales para Sangrado Gastrointestinal
Para sangrado gastrointestinal que requiere reversión urgente, las guías asiáticas recomiendan vitamina K en dosis baja (<5 mg) más PCC de 4 factores para limitar hipercoagulabilidad antes de re-anticoagulación. 1, 3 No se recomienda normalizar INR en todos los pacientes, ya que puede retrasar endoscopia sin mejorar resultados—más del 95% de pacientes logran hemostasia endoscópica exitosa con INR 1.5-2.5. 1
INR Elevado Sin Sangrado
INR 5.0-9.0 Sin Sangrado
Suspenda warfarina por 1-2 dosis y monitoree INR seriado. 2, 3 Agregue vitamina K oral 1-2.5 mg solo si el paciente tiene factores de alto riesgo de sangrado: 2, 3
- Edad >65-75 años
- Historia previa de sangrado
- Terapia antiplaquetaria concomitante
- Insuficiencia renal
- Consumo de alcohol
Cuatro ensayos clínicos aleatorizados demostraron que vitamina K acelera normalización de INR pero no reduce sangrado mayor (2% vs 0.8% con placebo). 2
INR >10 Sin Sangrado
Suspenda warfarina inmediatamente y administre vitamina K oral 2.5-5 mg; revise INR en 24 horas. 2, 3 Si hay sangrado activo, agregue PCC 50 U/kg IV más vitamina K 5-10 mg IV. 2
Vía de Administración de Vitamina K
Situaciones de Emergencia (Sangrado Activo)
Vía intravenosa obligatoria: administre por infusión lenta durante 30 minutos diluida en 25-50 mL de solución salina normal para minimizar riesgo de reacciones anafilactoides (3 por 100,000 dosis). 2, 3 La vía IV proporciona reducción predecible de INR en 4-6 horas. 2
Situaciones No Emergentes (Sin Sangrado)
Vía oral preferida: use la formulación inyectable administrada oralmente, que es más flexible en dosificación que tabletas. 5, 6 La vía oral logra efectividad predecible con 95% de pacientes mostrando reducción de INR en 24 horas. 2
Nunca use vía subcutánea para sangrado activo porque la absorción es impredecible. 2
Monitoreo Post-Reversión
- Revise INR 30 minutos después de administración de PCC para evaluar grado de corrección 2
- Monitoree INR cada 6-8 horas durante las primeras 24-48 horas 2
- Continue monitoreo regular durante la próxima semana, ya que una minoría de pacientes requiere >1 semana para eliminar warfarina y pueden necesitar vitamina K adicional 2
Trampas Críticas y Precauciones
Riesgo Trombótico con PCC
El uso de PCC aumenta el riesgo de trombosis venosa y arterial durante el período de recuperación. 2, 4 La tromboprofilaxis debe considerarse tan pronto como sea posible después de lograr control del sangrado. 2 PCC puede no ser adecuado en pacientes con eventos tromboembólicos en los 3 meses previos. 4
Dosificación Excesiva de Vitamina K
No exceda 10 mg de vitamina K, ya que dosis mayores crean un estado protrombótico y previenen re-warfarinización durante días. 2, 3 Para pacientes con válvulas mecánicas que requieren reversión urgente, use dosis bajas de vitamina K (1-2 mg) para evitar dificultad en lograr INR terapéutico post-procedimiento. 2
Reacciones Anafilactoides
Las reacciones anafilactoides a vitamina K IV ocurren en 3 por 100,000 dosis, posiblemente debido al solubilizador (aceite de ricino polioxietilado), y pueden resultar en paro cardíaco, hipotensión severa, bradicardia/taquicardia, disnea y broncoespasmo. 2 En pacientes con historia de anafilaxia, la vía IV está absolutamente contraindicada—use solo vía oral incluso en situaciones urgentes. 2
Reinicio de Anticoagulación
No reinicie warfarina hasta que: 2, 3
- El sangrado esté completamente controlado
- La fuente de sangrado esté identificada y tratada
- El paciente esté hemodinámicamente estable
- La indicación para anticoagulación aún exista
Para pacientes con alto riesgo tromboembólico (válvulas mecánicas), considere reinicio temprano después del día 3, ya que datos retrospectivos muestran que reanudación entre 7-30 días reduce tromboembolismo y muerte sin aumentar resangrado, mientras que reiniciar dentro de 7 días duplica el riesgo de resangrado. 1, 3