Can vancomycin trigger Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) in a patient with high fever, generalized erythematous rash, absent eosinophilia, and pancytopenia?

Síndrome de DRESS Asociado a Vancomicina sin Eosinofilia

Respuesta Directa

Sí, este paciente puede tener síndrome de DRESS inducido por vancomicina a pesar de la ausencia de eosinofilia, ya que la pancitopenia puede suprimir la eosinofilia característica, y la vancomicina es una causa reconocida de DRESS con presentación clínica compatible (fiebre alta, rash eritematoso generalizado). 1, 2

Fundamento Diagnóstico

Vancomicina como Causa Establecida de DRESS

• La vancomicina está específicamente listada en la etiqueta de la FDA como causante de DRESS síndrome, clasificándola como una reacción dermatológica severa post-comercialización 2
• Los antibióticos, incluyendo vancomicina, representan el 74% de todos los casos de DRESS síndrome 3
• La vancomicina es una causa reconocida pero relativamente rara de DRESS, con casos documentados que típicamente aparecen 2-9 semanas después de la exposición 4

Ausencia de Eosinofilia en Contexto de Pancitopenia

La pancitopenia puede enmascarar completamente la eosinofilia característica del DRESS, haciendo que este hallazgo "clásico" esté ausente. 5, 1

• El DRESS típicamente causa eosinofilia (>700/μL o >10%), pero las alteraciones hematológicas del síndrome también incluyen pancitopenia, anemia y trombocitopenia 5, 3
• La supresión medular por el propio DRESS o por condiciones subyacentes puede impedir la elevación de eosinófilos 5
• Los criterios RegiSCAR permiten clasificar casos como "posible" o "probable" DRESS incluso sin eosinofilia si otros criterios están presentes 5, 1

Características Clínicas Presentes en Este Paciente

Su paciente presenta elementos diagnósticos clave:

• Fiebre alta (39.7°C): La fiebre >38°C es un síntoma común y criterio diagnóstico mayor del DRESS 5, 1
• Rash eritematoso generalizado: El rash maculopapular confluente que afecta >30% de superficie corporal es la manifestación cutánea más frecuente 5, 3
• Período de latencia apropiado: El DRESS aparece típicamente 2-6 semanas después de iniciar el fármaco culpable, distinguiéndolo de reacciones inmediatas 5, 1, 3

Evaluación Diagnóstica Inmediata Requerida

Laboratorios Esenciales

Debe obtener urgentemente:

• Panel metabólico completo: Evaluar ALT (>2 veces límite superior normal indica hepatitis), AST, fosfatasa alcalina, bilirrubina, BUN y creatinina (>1.5 veces basal indica nefritis) 5, 1
• Biometría hemática con diferencial: Confirmar pancitopenia, buscar linfocitos atípicos (presentes en DRESS a pesar de pancitopenia) 5, 3
• Urianálisis: Evaluar nefritis (hematuria, proteinuria) 5, 1
• Hemocultivos: Descartar causas infecciosas de fiebre 5, 1

Evaluación de Órganos Afectados

• Función hepática: La hepatitis es la manifestación orgánica más común del DRESS 5, 3
• Función renal: La nefritis intersticial está reportada con vancomicina y es parte del DRESS 5, 2
• Evaluación cardíaca: Si hay síntomas cardíacos, considerar miocarditis/pericarditis (ocurre en 4-21% de casos) 3
• Linfadenopatía: Buscar adenopatías en examen físico 5, 1

Aplicación del Sistema RegiSCAR

Clasifique el caso usando criterios RegiSCAR como "posible", "probable" o "definitivo" basándose en:

• Fiebre, rash, alteraciones hematológicas (incluso sin eosinofilia), afectación orgánica, y período de latencia apropiado 5, 1

Manejo Inmediato y Crítico

Primera Acción: Suspensión del Fármaco

Suspenda inmediatamente la vancomicina - esta es la intervención más crucial y urgente. 1, 3

• La discontinuación del fármaco culpable es el primer paso esencial antes de cualquier otra terapia 1, 3
• No espere confirmación diagnóstica completa si la sospecha clínica es alta 1, 3

Consulta Dermatológica Urgente

• Solicite consulta dermatológica urgente para todos los casos sospechosos 1
• Considere biopsia de piel si el diagnóstico es incierto (mostrará infiltración linfocítica perivascular con edema dérmico) 3

Terapia con Corticosteroides Sistémicos

Inicie metilprednisolona IV 1-2 mg/kg/día como terapia de primera línea. 1, 3

• Los corticosteroides NO están contraindicados en DRESS (a diferencia de Stevens-Johnson) 3
• Planifique un destete mínimo de 4 semanas - el destete prematuro causa recaída en 12% de casos debido a la toxicidad inmune mediada por células T con respuestas de memoria prolongadas 3, 4
• Inicie inhibidor de bomba de protones para profilaxis gastrointestinal durante corticoterapia 3

Casos Severos

Si hay compromiso multiorgánico severo:

• Admisión a unidad de quemados o UCI con consulta de dermatología y cuidado de heridas 1, 3
• Para casos refractarios a esteroides: considere inmunoglobulina IV (IVIG) 1-2 g/kg dosis total o ciclosporina 3
• En casos extremos con trombocitopenia severa: puede requerirse plasmaféresis terapéutica 6

Cuidados de Soporte

• Manejo de líquidos y electrolitos 1, 3
• Prevención de infecciones 1, 3
• Corticosteroides tópicos de potencia moderada-alta (mometasona 0.1% o betametasona 0.1%) 3
• Antihistamínicos orales para prurito: loratadina 10 mg diariamente, o difenhidramina 25-50 mg/hidroxizina 25-50 mg para prurito nocturno 3

Trampas Críticas a Evitar

Errores Diagnósticos Comunes

• No descartar el diagnóstico por ausencia de eosinofilia - la pancitopenia puede suprimirla completamente 5, 1
• No confundir con sepsis - la fiebre alta y el rash pueden simular infección, pero el DRESS requiere suspensión del antibiótico, no escalamiento 5, 1
• Diagnóstico tardío: El DRESS tiene mortalidad hasta 10%, y la elevación de AST puede aparecer tardíamente, dificultando el diagnóstico 4, 7

Errores Terapéuticos Fatales

• Destete prematuro de esteroides (<4 semanas): Causa recaída debido a respuestas inmunes de memoria prolongadas 3
• Rechallenge con vancomicina: Absolutamente contraindicado - puede causar reacción fatal 3
• Sustitución con teicoplanina: Existe reactividad cruzada documentada entre vancomicina y teicoplanina que puede causar DRESS 8

Consideraciones de Pruebas Futuras

• NO realizar patch testing o pruebas intradérmicas tardías hasta ≥6 meses después de resolución completa y ≥4 semanas después de suspender esteroides sistémicos (>10 mg equivalente de prednisona) 3
• El rechallenge farmacológico está contraindicado excepto en circunstancias extremas donde el beneficio supera claramente el riesgo 3

Pronóstico y Factores de Riesgo

• La mortalidad del DRESS es hasta 10%, siendo mayor en ancianos y pacientes inmunocomprometidos 4, 7
• Creatinina sérica elevada y ferritina al momento de presentación predicen desenlaces fatales 3
• La disfunción renal preexistente (como en su paciente si tiene pancitopenia por enfermedad renal) aumenta el riesgo de DRESS por vancomicina 9, 4
• El caso reportado de un paciente de 79 años con DRESS por vancomicina que falleció por falla multiorgánica a pesar de esteroides y N-acetilcisteína subraya la gravedad potencial 7