In an elderly patient with isolated low back pain after ruling out renal causes, which anti‑inflammatory medication should be prescribed?

Antiinflamatório para Dor Lombar em Paciente Idosa

Paracetamol (acetaminofeno) até 4 gramas por dia (1000 mg três vezes ao dia) é o tratamento de primeira linha recomendado para dor lombar leve a moderada em pacientes idosos, pois oferece analgesia eficaz sem os riscos gastrointestinais, renais e cardiovasculares dos anti-inflamatórios não esteroides. 1, 2

Abordagem Terapêutica Escalonada

Primeira Linha: Paracetamol

• Inicie com paracetamol 1000 mg três vezes ao dia (máximo 4 g/dia) como terapia inicial para dor lombar mecânica em idosos 1, 2
• O paracetamol demonstra eficácia comparável aos AINEs para dor leve a moderada, sem os efeitos adversos gastrointestinais, renais ou cardiovasculares 1, 3
• Não há necessidade de redução de dose rotineira em idosos, mas oriente a paciente a contabilizar todas as fontes de paracetamol para evitar exceder a dose máxima diária 2, 3
• O paracetamol é metabolizado hepaticamente e não requer ajuste de dose em pacientes com função renal preservada 2

Segunda Linha: AINEs Tópicos (Preferencial)

• Se a dor persistir após 2-4 semanas de paracetamol, adicione diclofenaco gel tópico aplicado três vezes ao dia nas áreas dolorosas 2
• Os AINEs tópicos são fortemente preferidos aos orais em idosos porque proporcionam analgesia local com absorção sistêmica mínima e menor risco de eventos adversos cardiovasculares e renais 2
• Esta abordagem evita os riscos significativos dos AINEs sistêmicos em pacientes idosos 1

Terceira Linha: AINEs Orais (Com Precauções Rigorosas)

Se os AINEs orais forem absolutamente necessários após falha das opções anteriores:

• Use a menor dose eficaz pelo menor tempo possível (idealmente ≤2 semanas) 1, 4
• Prescreva sempre um inibidor de bomba de prótons concomitantemente para proteção gastrointestinal 1
• Considere inibidores seletivos de COX-2 (celecoxibe) se houver história de úlcera gastroduodenal ou sangramento gastrointestinal 1
• Monitore a função renal (creatinina sérica, TFGe) em 1-2 semanas após iniciar o AINE e a cada 3-6 meses durante o uso 2

Riscos Específicos dos AINEs em Idosos

Contraindicações e Precauções Críticas

• Pacientes idosos têm risco elevado de efeitos adversos gastrointestinais, plaquetários e nefrotóxicos com AINEs 1, 5
• Os AINEs aumentam o risco cardiovascular (infarto, AVC) com uso prolongado e doses mais altas 6
• Idosos são mais predispostos à insuficiência renal aguda induzida por AINEs devido a: alterações renais relacionadas à idade, comorbidades prevalentes (insuficiência cardíaca, hipertensão, cirrose hepática, insuficiência renal) e uso concomitante de diuréticos ou anti-hipertensivos 5
• Tenha atenção especial se a paciente usa inibidores da ECA, diuréticos ou antiagregantes plaquetários devido a interações medicamentosas 1

Monitoramento Obrigatório

• Avalie pressão arterial, função renal e sinais de retenção hídrica antes e durante o uso de AINEs 1, 5
• Questione sobre sintomas gastrointestinais (dor epigástrica, melena, hematêmese) em cada consulta 1
• A creatinina sérica isolada pode subestimar a disfunção renal em idosos com massa muscular reduzida; use sempre a TFGe para orientar a seleção e dosagem de medicamentos 2

Medicamentos a Evitar em Idosos com Dor Lombar

• Relaxantes musculares (ciclobenzaprina, metocarbamol, carisoprodol) devem ser evitados porque aumentam sedação, confusão e risco de quedas sem benefício comprovado para dor musculoesquelética crônica 2, 6
• Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) são contraindicados devido a efeitos anticolinérgicos (retenção urinária, confusão, constipação) e risco aumentado de quedas em idosos 2
• Corticosteroides sistêmicos não devem ser prescritos para dor lombar com ou sem ciática, pois não demonstram superioridade ao placebo 6, 7
• Benzodiazepínicos devem ser evitados completamente devido a riscos de abuso, dependência e ineficácia para dor lombar 6, 7

Abordagens Não Farmacológicas Essenciais

• Oriente a paciente a permanecer ativa e evitar repouso no leito, pois a restrição de atividade prolonga a recuperação 6
• Encaminhe para fisioterapia estruturada, exercícios supervisionados, manipulação espinal ou terapia cognitivo-comportamental como componentes essenciais do tratamento 1, 8
• Medidas não farmacológicas como imobilização de membros, aplicação de compressas ou bolsas de gelo devem ser implementadas em conjunto com a terapia medicamentosa 1

Algoritmo de Decisão Clínica

1. Inicie paracetamol 1000 mg três vezes ao dia (primeira linha) 1, 2
2. Adicione diclofenaco gel tópico três vezes ao dia se a dor persistir após 2-4 semanas 2
3. Considere AINE oral de curta duração (≤2 semanas) + IBP apenas se as opções anteriores falharem e após avaliar cuidadosamente os riscos cardiovasculares, renais e gastrointestinais 1, 4
4. Reavalie dor, função e efeitos adversos a cada 2-4 semanas e ajuste a terapia conforme necessário 2
5. Encaminhe para especialista em dor ou coluna se não houver resposta adequada após 4-6 semanas de tratamento otimizado 7

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não prescreva AINEs em doses altas por períodos prolongados em idosos devido ao risco cumulativo de eventos adversos graves 1, 5
• Não assuma que a dor lombar em idosos é sempre benigna; descarte sinais de alerta (déficit motor/sensitivo progressivo, retenção urinária nova, história de câncer, trauma significativo) que exigem investigação adicional 8
• Não subestime o risco de hepatotoxicidade do paracetamol; oriente sobre fontes ocultas (medicamentos para gripe, analgésicos combinados) 2, 3