Bicarbonato de Sodio en Paro Cardiorrespiratorio
Recomendación Principal
El bicarbonato de sodio NO debe usarse de forma rutinaria en paro cardiorrespiratorio, ya que la American Heart Association lo contraindica explícitamente (Clase III, Nivel de Evidencia B) debido a que la mayoría de estudios no muestran beneficio o demuestran asociación con peores desenlaces. 1, 2
Indicaciones Específicas Donde SÍ Está Indicado
El bicarbonato solo debe administrarse en estas situaciones específicas:
Indicaciones Absolutas:
- Hiperkalemia con paro cardíaco: Dosis de 1 mEq/kg (50-100 mEq) IV en bolo 2
- Sobredosis de antidepresivos tricíclicos con cardiotoxicidad (QRS >120 ms): 50-150 mEq en bolo de solución hipertónica (1000 mEq/L), seguido de infusión continua de 150 mEq/L a 1-3 mL/kg/hora 1, 2, 3
- Toxicidad por bloqueadores de canales de sodio: 50-150 mEq en bolo 2
Indicación Relativa:
- Acidosis metabólica severa documentada: Solo cuando pH <7.1 Y déficit de base <-10, después de asegurar ventilación adecuada 1, 2, 3
Sobre los Gases Arteriales Durante el Paro
Los gases arteriales generalmente NO se obtienen durante el paro activo porque:
- La prioridad es mantener compresiones torácicas de alta calidad sin interrupciones 1
- Los gases arteriales pueden no reflejar la acidosis celular severa que ocurre a nivel tisular durante el paro 4
- Las decisiones de bicarbonato se basan en indicaciones clínicas específicas (hiperkalemia, sobredosis de tricíclicos), no en gases arteriales intraparo 1, 2
Dosis Clínica Habitual
Cuando está indicado:
- Dosis inicial: 1-2 mEq/kg IV (típicamente 50-100 mL de solución al 8.4%) en adultos 2, 3
- Administración: Bolo IV lento durante varios minutos, NO como bolo rápido 2, 3
- Meta de pH: 7.2-7.3, NO normalización completa 2, 3
- Concentración preferida: Usar solución al 4.2% (diluir 8.4% 1:1 con solución salina) para minimizar complicaciones hiperosmolares 3
Acidosis Respiratoria y Producción de CO₂
Tu preocupación es completamente válida y representa uno de los principales mecanismos de daño del bicarbonato:
Mecanismo de Empeoramiento:
- El bicarbonato genera CO₂ excesivo que se difunde libremente hacia células miocárdicas y cerebrales, causando acidosis intracelular paradójica 1, 2, 3
- En pacientes con acidosis respiratoria pura o ventilación inadecuada, el CO₂ adicional no puede eliminarse, empeorando la acidosis 1, 3
- Por esto, SIEMPRE debe asegurarse ventilación adecuada ANTES de considerar bicarbonato 1, 3
Otros Efectos Adversos Importantes:
- Compromete la presión de perfusión coronaria al reducir la resistencia vascular sistémica 1, 2, 3
- Crea alcalosis extracelular que desplaza la curva de oxihemoglobina e inhibe la liberación de oxígeno 1, 3
- Produce hipernatremia e hiperosmolaridad 1
- Disminuye el calcio ionizado, empeorando la contractilidad cardíaca 3
- Puede inactivar catecolaminas administradas simultáneamente 1
Algoritmo de Decisión Clínica
- Durante el paro activo: NO administrar bicarbonato de rutina 1, 2
- Evaluar indicaciones específicas:
- Si se considera por acidosis metabólica:
Evidencia de Desenlaces
Los estudios demuestran consistentemente:
- Menores tasas de retorno a circulación espontánea con uso de bicarbonato 2, 5, 6
- Menor supervivencia al egreso hospitalario, especialmente en estudios norteamericanos 5, 6
- Un metaanálisis de 18,406 pacientes mostró que el bicarbonato no mejoró ROSC (OR 1.185; IC 95% 0.680-2.065) ni supervivencia (OR 0.296; IC 95% 0.066-1.323) 6
Trampa Clínica Común
No confundir la corrección del pH arterial con mejoría del estado ácido-base celular: el bicarbonato puede "normalizar" el pH arterial mientras empeora simultáneamente la acidosis intracelular por producción de CO₂, especialmente si la ventilación es inadecuada 1, 4, 3