Recalentamiento en Coma Mixedematoso
En el coma mixedematoso, el recalentamiento debe ser pasivo y gradual, evitando métodos activos externos agresivos que pueden precipitar colapso cardiovascular, mientras se administra simultáneamente terapia de reemplazo tiroideo y soporte hemodinámico. 1
Principios Fundamentales del Recalentamiento
El recalentamiento en coma mixedematoso difiere significativamente del manejo de hipotermia accidental porque estos pacientes tienen inestabilidad cardiovascular severa y respuesta metabólica comprometida. El recalentamiento activo externo agresivo está contraindicado porque puede causar vasodilatación periférica súbita, precipitando colapso cardiovascular y shock. 1
Estrategia de Recalentamiento Recomendada
Recalentamiento Pasivo como Primera Línea:
- Trasladar al paciente a un ambiente cálido inmediatamente 2
- Remover toda la ropa húmeda 2
- Cubrir con mantas secas y aislantes 2, 1
- Proteger la cabeza y cuello con coberturas 2
- Permitir que los mecanismos intrínsecos de generación de calor del paciente contrarresten la pérdida de calor 3
Métodos Activos Internos (Core Rewarming):
- Administrar líquidos intravenosos isotónicos (solución salina 0.9% o Ringer lactato) calentados a 40-45°C 4
- Proporcionar oxígeno humidificado y calentado 3, 5
- Volúmenes de 500 mL a 30 mL/kg pueden administrarse de forma segura 4
Monitoreo de Temperatura
Medición precisa de temperatura central es obligatoria:
- Utilizar sonda esofágica, vesical (en pacientes no anúricos), o catéter de arteria pulmonar 4
- Monitorear cada 5-15 minutos dependiendo de la severidad 2
- Nunca confiar en mediciones axilares, que leen 1.5-1.9°C por debajo de la temperatura central real 2
Metas de Temperatura
- Objetivo mínimo: alcanzar 36°C antes de considerar al paciente estable 2, 4
- Cesar el recalentamiento a 37°C, ya que temperaturas superiores se asocian con peores resultados y mayor mortalidad 2, 5
- La velocidad de recalentamiento debe ser lenta y controlada para evitar complicaciones 3
Casos Severos con Inestabilidad Cardiovascular
En pacientes con hipotermia severa (<28°C) y colapso cardiovascular o paro cardíaco:
- La circulación extracorpórea (bypass cardiopulmonar o ECMO) proporciona el aumento más rápido de temperatura central y mejora las probabilidades de supervivencia 2, 6
- El recalentamiento veno-arterial extracorpóreo logra una tasa de recalentamiento rápida y consistente, siendo menos invasivo y más disponible que el bypass cardiopulmonar tradicional 6
- Un caso reportado de una mujer de 84 años con coma mixedematoso e hipotermia accidental fue manejado exitosamente con recalentamiento extracorpóreo veno-arterial 6
Tratamiento Simultáneo Esencial
El recalentamiento nunca debe ser la única intervención. El tratamiento debe iniciarse inmediatamente en una unidad de cuidados intensivos con:
Terapia de Reemplazo Tiroideo:
- Levotiroxina 200-400 μg IV como dosis de carga, seguida de 50-100 μg diarios 7, 8
- Considerar agregar liothyronina (T3) 5-20 μg IV cada 8-12 horas en casos severos 7, 8
- Un caso demostró eficacia con 200 μg de levotiroxina más 50 μg de liothyronina hasta el quinto día hospitalario 7
- Otro caso mostró mejoría marcada en hipotermia y bradicardia tras introducir liothyronina 8
Soporte Hemodinámico:
- Hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas (para insuficiencia suprarrenal concomitante) 8, 1
- Vasopresores si hay hipotensión persistente 1
- Líquidos intravenosos para mantener perfusión 1
Soporte Respiratorio:
Errores Críticos a Evitar
Nunca usar recalentamiento activo externo agresivo (mantas eléctricas, almohadillas térmicas de alta temperatura) como método primario:
- Estos métodos pueden causar vasodilatación periférica antes de que el corazón pueda compensar 1
- El resultado es colapso cardiovascular y shock 1
Nunca retrasar el tratamiento esperando confirmación de laboratorio:
- La mortalidad es extremadamente alta (reportada hasta 60% incluso con tratamiento) 1, 9
- El tratamiento debe iniciarse inmediatamente ante sospecha clínica 9
Nunca manejar estos pacientes fuera de cuidados intensivos:
- Requieren monitoreo continuo y soporte multiorgánico 1
Consideraciones Especiales
- La hipotermia en coma mixedematoso típicamente se presenta en mujeres mayores durante los meses de invierno 1
- Factores precipitantes comunes incluyen sepsis, neumonía, eventos cerebrovasculares, sangrado gastrointestinal, exposición al frío, trauma o ciertos medicamentos 8, 9
- La bradicardia e hipotermia pueden ser lentas para responder inicialmente, pero mejoran marcadamente tras la introducción de terapia tiroidea 8