Manejo Según Puntuaciones de Infección del Pie Diabético
La clasificación IDSA/IWGDF (PEDIS) debe guiar directamente las decisiones terapéuticas: infecciones leves (Grado 2) requieren antibióticos orales ambulatorios por 1-2 semanas; infecciones moderadas (Grado 3) necesitan antibióticos de amplio espectro y evaluación quirúrgica selectiva; infecciones severas (Grado 4) demandan hospitalización inmediata, antibióticos parenterales, consulta quirúrgica urgente y manejo multidisciplinario. 1
Sistema de Clasificación IDSA/IWGDF (PEDIS): Algoritmo de Manejo
Grado 1 (No Infectado)
- Acción: NO administrar antibióticos 1
- Manejo: Cuidado local de la herida, descarga de presión, optimización metabólica 2
- Seguimiento: Evaluación semanal para detectar signos tempranos de infección 2
Grado 2 (Infección Leve)
Criterios diagnósticos: ≥2 signos inflamatorios (eritema >0.5 cm pero ≤2 cm, edema, dolor, calor, secreción purulenta) limitados a piel y tejido subcutáneo, sin signos sistémicos 1
Manejo específico:
- Antibióticos: Terapia oral ambulatoria dirigida a cocos gram-positivos aerobios (dicloxacilina, cefalexina, clindamicina) 3, 2
- Duración: 1-2 semanas, posible extensión a 3-4 semanas según respuesta clínica 1
- Cultivos: NO necesarios si el paciente nunca ha recibido antibióticos; SÍ necesarios si hay tratamiento antibiótico previo 3, 2
- Lugar: Manejo ambulatorio 2
- Evaluación vascular: Palpar pulsos pedios, considerar índice tobillo-brazo si hay duda de isquemia 1
Grado 3 (Infección Moderada)
Criterios diagnósticos: Eritema ≥2 cm O compromiso de estructuras profundas (hueso, articulación, tendón, músculo, absceso), sin signos de SIRS 1
Manejo específico:
- Antibióticos: Terapia de amplio espectro cubriendo gram-positivos, gram-negativos y anaerobios; iniciar vía parenteral en casos seleccionados 1, 3
- Regímenes recomendados: Piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino más clindamicina, o imipenem-cilastatina 3
- Duración: 2-4 semanas dependiendo del desbridamiento y vascularidad 1, 2
- Cultivos: SIEMPRE obtener cultivo de tejido (no hisopado) después del desbridamiento 1, 3
- Consulta quirúrgica: Considerar en casos seleccionados, especialmente si hay absceso profundo u osteomielitis 1
- Lugar: Hospitalización en casos seleccionados; algunos pueden manejarse ambulatoriamente con antibióticos parenterales domiciliarios 2
- Evaluación vascular urgente: Medir índice tobillo-brazo, considerar revascularización si hay isquemia crítica 1
Grado 4 (Infección Severa)
Criterios diagnósticos: Cualquier infección con ≥2 criterios de SIRS: temperatura >38°C o <36°C, frecuencia cardíaca >90/min, frecuencia respiratoria >20/min o PaCO₂ <32 mmHg, leucocitos >12,000 o <4,000/μL o ≥10% bandas 1
Manejo específico:
- Hospitalización: INMEDIATA y obligatoria 2
- Antibióticos: Terapia parenteral de amplio espectro iniciada urgentemente después de obtener cultivos 1
- Cultivos: Hemocultivos SIEMPRE, más cultivo de tejido profundo 4, 3
- Consulta quirúrgica: URGENTE en TODOS los casos 1
- Cirugía urgente indicada para: Absceso profundo, síndrome compartimental, fascitis necrotizante, gangrena extensa, crepitación 1
- Duración antibióticos: Mínimo 2-4 semanas, frecuentemente más prolongado 1, 2
- Evaluación vascular: URGENTE; revascularización cuando esté indicada 1
- Manejo multidisciplinario: Equipo que incluya infectología, cirugía vascular, cirugía ortopédica/podiatría, endocrinología 1, 2
Manejo Especial: Osteomielitis
Cuando sospechar: Prueba de sonda-a-hueso positiva, VSG marcadamente elevada, destrucción ósea en radiografía, hueso visible o palpable 1, 5
Manejo específico:
- Diagnóstico definitivo: Biopsia ósea para cultivo e histología cuando el diagnóstico es incierto o para guiar terapia antibiótica 1
- Imagen: Radiografía simple obligatoria; RMN cuando se necesita imagen avanzada 1, 4
- Duración antibióticos:
- Considerar cirugía: Infección de tejidos blandos que se extiende, envoltura de tejido blando destruida, destrucción ósea progresiva en radiografía, hueso que protruye a través de la úlcera 1
Utilidad Clínica de las Puntuaciones
Predicción de Desenlaces
- Amputación: Riesgo aumenta significativamente con cada incremento en el grado de severidad (chi-cuadrado para tendencia 108.0, P<0.001) 6
- Hospitalización: Probabilidad aumenta progresivamente con grados más altos (chi-cuadrado para tendencia 118.6, P<0.001) 6
- Respuesta clínica: Pacientes con infecciones más severas tienen menor tasa de respuesta favorable (94.8% en infecciones leves vs 77.0% en infecciones severas) 7
Guía de Intensidad de Tratamiento
- Vía de administración: Grados 1-2 permiten terapia oral; Grado 3 puede requerir parenteral inicial; Grado 4 requiere parenteral 1, 2
- Espectro antibiótico: Grado 2 permite cobertura estrecha; Grados 3-4 requieren amplio espectro 1, 3
- Lugar de atención: Grados 1-2 ambulatorio; Grado 3 selectivo; Grado 4 hospitalización obligatoria 2
Comparación con Sistema Wagner
El sistema Wagner es menos útil porque solo clasifica explícitamente la infección en Grado 3 (absceso profundo, osteomielitis, artritis séptica) sin estratificar severidad, mientras que IDSA/IWGDF proporciona criterios concretos para diagnóstico (≥2 signos inflamatorios) y estratificación más fina que guía directamente la terapia 1, 5
Errores Comunes a Evitar
- NO tratar úlceras clínicamente no infectadas con antibióticos (promueve resistencia) 1, 3
- NO obtener cultivos con hisopado superficial de heridas no desbridadas (resultados engañosos) 1, 3
- NO confiar únicamente en marcadores inflamatorios para diagnosticar infección (hasta 50% de infecciones severas pueden tener marcadores normales) 5
- NO subestimar la isquemia: La isquemia crítica puede hacer que cualquier infección sea severa, incluso sin signos sistémicos 1
- NO olvidar descartar causas alternativas de inflamación: trauma, gota, Charcot agudo, fractura, trombosis, estasis venosa 1
Evaluación Integral en Tres Niveles (Obligatoria en Todos los Grados)
Nivel 1: Paciente Completo
- Signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial) 1, 4
- Estado metabólico (control glucémico, función renal, estado de hidratación) 1, 5
- Laboratorios: Hemograma completo, panel metabólico básico, PCR/VSG 4, 5
Nivel 2: Extremidad Afectada
- Perfusión arterial (pulsos pedios, índice tobillo-brazo) 1, 5
- Neuropatía (monofilamento 10-g) 5
- Artropatía de Charcot (deformidad, "pie aplanado") 5