When is blood transfusion indicated for low hemoglobin in a stable adult, and how do factors such as cardiac or pulmonary disease, symptomatic anemia, active bleeding, hemodynamic instability, coronary artery disease, heart failure, cerebrovascular disease, chronic lung disease, or advanced age affect the threshold?

Seuils de transfusion sanguine pour hémoglobine basse

Pour la plupart des adultes hospitalisés hémodynamiquement stables, la transfusion de globules rouges doit être envisagée lorsque l'hémoglobine tombe en dessous de 7 g/dL, avec un seuil légèrement plus élevé de 8 g/dL pour les patients atteints de maladie cardiovasculaire. 1, 2

Seuils de transfusion selon la population

Patients adultes stables sans maladie cardiovasculaire

• Transfuser à Hb < 7 g/dL : Ce seuil restrictif est soutenu par des preuves de haute qualité provenant de multiples essais randomisés 1, 2
• Ne pas transfuser à Hb > 10 g/dL : Les stratégies libérales n'apportent aucun bénéfice et augmentent les complications 1, 3
• Hb < 6 g/dL : La transfusion est presque toujours indiquée, particulièrement en cas d'anémie aiguë 1, 3, 4

Patients avec maladie cardiovasculaire

• Transfuser à Hb ≤ 8 g/dL pour les patients atteints de coronaropathie, insuffisance cardiaque, ou maladie vasculaire périphérique 1
• Les lignes directrices de l'Association of Anaesthetists (2025) recommandent ce seuil plus élevé en raison de la tolérance réduite à l'anémie 1
• Pour les patients en chirurgie cardiaque, un seuil de 7,5 g/dL peut être approprié 2

Patients avec syndrome coronarien aigu

• Transfuser à Hb < 10 g/dL : L'essai MINT (2025), le plus grand essai dans cette population, favorise une stratégie libérale avec un seuil de 10 g/dL 1
• Cette recommandation diffère des autres populations et reflète des preuves récentes spécifiques à l'infarctus du myocarde 1

Patients avec lésion cérébrale traumatique

• Transfuser à Hb < 9 g/dL : L'essai TRAIN (2025) a démontré de meilleurs résultats neurologiques à 6 mois avec une stratégie libérale (seuil < 9 g/dL) comparée à une stratégie restrictive (< 7 g/dL) 1
• Une stratégie libérale était associée à de meilleurs scores de fonction motrice et de qualité de vie 1

Patients en chirurgie orthopédique

• Transfuser à Hb < 8 g/dL selon les lignes directrices AABB 2023 2

Évaluation clinique au-delà du taux d'hémoglobine

Ne jamais utiliser l'hémoglobine seule comme déclencheur de transfusion. 3, 4, 5 L'évaluation doit inclure :

Signes d'instabilité hémodynamique (transfuser immédiatement)

• Hypotension symptomatique persistante malgré la réanimation liquidienne 3, 4, 5
• Tachycardie > 110 bpm non réactive aux fluides 3, 5
• Signes de choc hémorragique ou d'hémorragie active 3, 4, 5

Signes d'apport insuffisant en oxygène

• Douleur thoracique ou modifications du segment ST à l'ECG 1, 3, 5
• Altération de l'état mental ou confusion 3, 5
• Dyspnée sévère ou tachypnée 3, 5
• Élévation du lactate ou acidose métabolique 1, 3
• Saturation veineuse centrale en oxygène basse 1, 3
• Oligurie ou diminution du débit urinaire 1, 5

Facteurs contextuels

• Acuité de l'anémie (aiguë vs chronique) : l'anémie aiguë est moins bien tolérée 3, 4, 6
• Présence de saignement actif ou continu 1, 3, 4
• Statut volémique intravasculaire 3, 4, 5
• Réserve cardiopulmonaire du patient 3, 4, 5

Protocole d'administration de la transfusion

Transfuser une unité de globules rouges à la fois, puis réévaluer. 1, 3, 4, 5, 2

• Mesurer l'hémoglobine avant et après chaque unité transfusée 1
• Effectuer une évaluation clinique après chaque unité 1
• Une unité augmente généralement l'hémoglobine de 1 à 1,5 g/dL 3, 4
• Exception : en cas d'hémorragie active, guider la transfusion par la réponse hémodynamique plutôt que par des unités individuelles 1

Risques des stratégies libérales de transfusion

Éviter les stratégies libérales visant Hb > 10 g/dL car elles augmentent les complications sans améliorer les résultats : 1, 3, 4, 5

• Lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion (TRALI) - cause principale de morbidité et mortalité liées à la transfusion 3, 4, 5
• Surcharge circulatoire associée à la transfusion (TACO) 3, 4, 5
• Infections nosocomiales accrues 1, 3, 5
• Défaillance multiviscérale 1, 3, 5
• Immunosuppression 3, 4
• Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) 5

Les risques infectieux incluent : VIH (1:1 467 000), VHC (1:1 149 000), VHB (1:282 000-357 000) 3, 4

Pièges courants à éviter

• Ne pas se fier uniquement au taux d'hémoglobine : Intégrer le statut volémique, la stabilité hémodynamique, l'adéquation de l'apport en oxygène et la durée de l'anémie 3, 4, 5
• Ne pas transfuser automatiquement "2 unités" : Cette pratique historique est obsolète et potentiellement dangereuse 3
• Ne pas retarder l'endoscopie pour corriger une coagulopathie légère à modérée (INR 1,3-2,7) chez les patients avec hémorragie digestive haute 1
• Ne pas ignorer les causes sous-jacentes : Traiter les carences nutritionnelles, les saignements occultes ou les maladies chroniques plutôt que de recourir systématiquement à la transfusion 5

Situations particulières

Hémorragie digestive haute non variqueuse

• Les seuils d'hémoglobine de 6 à 10 g/dL peuvent justifier une transfusion chez les patients atteints de maladie cardiaque sous-jacente 1
• L'instabilité hémodynamique, les mesures inexactes de l'hémoglobine ou la présence de saignements continus ou récurrents peuvent nécessiter un seuil plus élevé 1
• Des taux d'hémoglobine < 8,2 g/dL prédisent des taux élevés de troponine I cardiaque 1

Patients en soins intensifs

• Pour les patients gravement malades sous ventilation mécanique, transfuser à Hb < 7 g/dL 3, 4, 5
• Pour les patients traumatisés réanimés, transfuser à Hb < 7 g/dL 3, 4, 5
• Les patients septiques ne bénéficient pas clairement de stratégies libérales ; les seuils optimaux sont inconnus 3, 4

Patients refusant la transfusion (témoins de Jéhovah)

• La seule situation cliniquement reconnue où la transfusion est retenue à Hb ≈ 4,8 g/dL est le refus documenté du patient pour des raisons religieuses 3
• Maximiser les thérapies alternatives : fer intraveineux, agents stimulant l'érythropoïèse, oxygène supplémentaire, stratégies pour minimiser les pertes sanguines 3