How do I place an ultrasound‑guided central venous pressure (CVP) catheter in the upper extremity?

Come Posizionare un Catetere Venoso Centrale Ecoguidato all'Arto Superiore

Per il posizionamento ecoguidato di un catetere venoso centrale (CVC) o PICC all'arto superiore, utilizzare sempre la guida ecografica in tempo reale seguendo un approccio sistematico in sei fasi che include la valutazione pre-procedurale della vena, la conferma della pervietà, la guida dell'ago in tempo reale e la verifica sequenziale della posizione di ago, filo guida e catetere. 1, 2

Preparazione Pre-Procedurale

Tecnica asettica rigorosa:

• Utilizzare barriere sterili massimali: cappello, mascherina, guanti sterili, camice sterile, telo sterile ampio che copre il sito di puntura 3, 4
• Coprire la sonda ecografica e il cavo con copertura sterile utilizzando gel sterile 3, 1
• Questa tecnica asettica è fondamentale per ridurre le infezioni correlate al catetere 3, 4

Equipaggiamento ecografico:

• Utilizzare una sonda lineare ad alta frequenza per una visualizzazione ottimale dei vasi 1, 5, 4
• Posizionarsi in modo che il sito di inserzione, l'ago e lo schermo ecografico siano tutti nella linea visiva durante l'inserimento dell'ago 3, 1

Posizionamento del Paziente

• Posizionare il paziente in Trendelenburg (testa in basso) per aumentare il riempimento venoso e il lume trasversale della vena brachiale o basilica 1, 5
• Questa posizione aumenta significativamente le dimensioni della vena target 1

Approccio Sistematico in Sei Fasi

Fase 1: Identificare l'Anatomia e Localizzare la Vena Target

• Eseguire questa valutazione PRIMA di preparare e coprire il campo sterile per tenere conto della variabilità anatomica 1, 5
• Utilizzare sia la vista ad asse corto (trasversale) che ad asse lungo (longitudinale) per identificare la vena e la sua relazione con l'arteria adiacente 3, 1, 5
• Verificare le variazioni anatomiche dei vasi, che si verificano in una proporzione significativa di pazienti 1, 2
• Identificare vene ipoplastiche o sottoriempite dovute a ipovolemia 3, 1
• Utilizzare l'imaging Doppler a colori e le misurazioni del flusso Doppler per differenziare definitivamente i vasi venosi da quelli arteriosi 3, 1, 2

Fase 2: Confermare la Pervietà della Vena

• Applicare pressione con la sonda ecografica per testare la compressibilità della vena, confermando la pervietà ed escludendo la trombosi venosa 1, 2, 5
• Attenzione: nei pazienti con pressione arteriosa sistolica <60 mmHg, anche l'arteria può essere comprimibile, causando potenziale confusione 1

Fase 3: Guida Ecografica in Tempo Reale per la Puntura Venosa

• Utilizzare la "tecnica a operatore singolo": tenere la sonda ecografica con la mano non dominante mentre si avanza l'ago con la mano dominante 3, 1
• Questo approccio consente l'allineamento ottimale del piano ecografico con la direzione dell'ago 3
• Identificare costantemente la punta dell'ago durante l'intero approccio e la puntura della vena 3, 1
• Utilizzare la vista ad asse corto/fuori piano OPPURE la vista ad asse lungo/nel piano per la visualizzazione dell'ago 3, 1, 5

Evitare questo errore comune: Non utilizzare mai l'ecografia statica da sola per marcare il sito di inserimento dell'ago; utilizzare sempre la guida ecografica in tempo reale 5, 4

Fase 4: Confermare la Posizione dell'Ago nella Vena

• Utilizzare l'ecografia in tempo reale per confermare che la punta dell'ago sia posizionata centralmente nella vena prima di avanzare il filo guida 3, 1, 2
• Verificare il posizionamento sia in vista ad asse corto che ad asse lungo 3, 1
• Verificare il posizionamento venoso (non arterioso) utilizzando l'ecografia, la manometria o l'analisi della forma d'onda di pressione per evitare la dilatazione o la cannulazione arteriosa 1

Fase 5: Confermare la Posizione del Filo Guida nella Vena

• Dopo l'avanzamento del filo, confermare la corretta posizione del filo guida utilizzando sia la vista ad asse corto che ad asse lungo 3, 1, 2
• Se il filo guida completo non può essere localizzato nel campo procedurale, richiedere una radiografia del torace per verificare la ritenzione del filo nel sistema vascolare 1

Fase 6: Confermare la Posizione del Catetere nella Vena

• Dopo aver posizionato il PICC o CVC sul filo guida, visualizzare la corretta posizione del catetere utilizzando l'ecografia sia in vista ad asse corto che ad asse lungo 3, 1, 2
• La visualizzazione finale in entrambe le proiezioni è essenziale per confermare il corretto posizionamento 3, 1

Verifica Post-Procedurale

• Verificare la posizione finale della punta del catetere alla giunzione cavo-atriale appena clinicamente appropriato, tipicamente tramite radiografia del torace 2
• L'ecografia può essere utilizzata per la navigazione della punta con un tasso di successo del 98-99%, riducendo l'esposizione alle radiazioni 6

Insidie Comuni e Come Evitarle

Cannulazione arteriosa non intenzionale:

• Se si verifica una cannulazione arteriosa non intenzionale con un catetere di grosso calibro, lasciare il catetere in posizione e consultare immediatamente la chirurgia vascolare o la radiologia interventistica 1, 5
• Non rimuovere mai il catetere da soli in caso di cannulazione arteriosa accidentale 1, 5

Confusione arteria-vena:

• Utilizzare sempre il Doppler a colori per confermare definitivamente l'identità del vaso 3, 1
• Ricordare che nei pazienti ipotesi gravi, anche le arterie possono essere comprimibili 1

Malposizionamento della punta:

• La guida ecografica per il posizionamento della punta ha un tasso di rilevamento del malposizionamento dell'82% e un tasso di successo finale del 99,8% 6
• Verificare sempre in entrambe le proiezioni (asse corto e lungo) 3, 1

Vantaggi dell'Approccio Ecoguidato all'Arto Superiore

• Il posizionamento ecoguidato del PICC ha tassi di successo procedurale più elevati ed è più conveniente rispetto alle tecniche basate su punti di repere 4
• L'ecografia riduce significativamente le complicanze meccaniche, le punture arteriose e migliora i tassi di successo al primo passaggio 5, 4, 7
• Il posizionamento ecoguidato del PICC da parte di intensivisti è sicuro e fattibile, con tassi di successo comparabili al posizionamento fluoroscopico 8