What lupus-specific skin lesions should be considered in a female patient with known systemic lupus erythematosus on hydroxychloroquine and low-dose prednisone, with infection already excluded?

Lupusspezifische Hautläsionen

Lupusspezifische Hautläsionen werden in drei Hauptkategorien eingeteilt: akuter kutaner Lupus erythematodes (ACLE), subakuter kutaner Lupus erythematodes (SCLE) und chronischer kutaner Lupus erythematodes (CCLE), wobei die Klassifikation auf klinischer Morphologie, Läsionsdauer und histopathologischen Befunden basiert. 1, 2

Klassifikation der lupusspezifischen Hautläsionen

Akuter kutaner Lupus erythematodes (ACLE)

• Schmetterlingserythem ist die klassische Manifestation mit erythematösen Makulae, Teleangiektasien oder papulosquamösen Läsionen im Gesicht, das bei etwa 51% der SLE-Patienten auftritt 3
• Faziales Ödem kann in etwa 5% der Fälle auftreten 3
• ACLE-Läsionen sind typischerweise oberflächlich, nicht-induriert und nicht-vernarbend 4
• Diese Läsionen korrelieren stark mit aktiver systemischer Erkrankung und erfordern häufig immunsuppressive Therapie 1, 5

Subakuter kutaner Lupus erythematodes (SCLE)

• SCLE präsentiert sich als psoriasiforme oder anulär-polyzyklische Läsionen, die photosensitiv sind und ohne Narbenbildung abheilen 2, 4
• Die Läsionen sind charakteristischerweise oberflächlich, nicht-induriert und nicht-vernarbend, wobei das Fehlen von Induration das wichtigste klinische Unterscheidungsmerkmal zu DLE darstellt 4
• Anti-Ro/SSA- und Anti-La/SSB-Antikörper sind häufig mit SCLE assoziiert, und diese Antikörper tragen ein Risiko für neonatalen Lupus und kongenitalen Herzblock bei zukünftigen Schwangerschaften 1
• Histologisch zeigt SCLE ein relativ spärliches, oberflächliches Infiltrat im Gegensatz zum dichteren, tieferen Infiltrat bei DLE 4
• Die direkte Immunfluoreszenz zeigt ein distinktives Muster mit partikulärer epidermaler IgG-Ablagerung bei Anti-Ro/SSA-positiven SCLE-Patienten 4

Chronischer kutaner Lupus erythematodes (CCLE)

Diskoider Lupus erythematodes (DLE)

• DLE ist die häufigste Form des CCLE und tritt bei etwa 25% der SLE-Patienten auf 3
• Die Läsionen sind induriert, vernarbend und atrophisch mit follikulärer Hyperkeratose und Verlust der Hautanhangsgebilde 2, 4
• Bei 12-15% der Patienten können DLE-Läsionen der systemischen Erkrankung vorausgehen 3
• Vernarbende Alopezie sekundär zu DLE tritt bei etwa 14-15% der Patienten auf 3
• Histologisch zeigt DLE ein dichtes, tiefes lymphozytäres Infiltrat mit perivaskulärer und periadnexaler Verteilung 2, 4

Lupus profundus (Lupus-Pannikulitis)

• Diese seltene Form betrifft das subkutane Fettgewebe und präsentiert sich als tiefe, subkutane Knoten 2

Chilblain-Lupus

• Chronischer Chilblain-Lupus tritt bei etwa 20,5% der SLE-Patienten auf, besonders in britischen Populationen 3
• Diese Form manifestiert sich als erythematöse, ödematöse Läsionen an akralen Stellen 3

Hypertrophischer/verruköser Lupus

• Diese Variante zeigt ausgeprägte Hyperkeratose und warzenähnliche Läsionen 6

Lupus tumidus (intermittierende Form - ICLE)

• Lupus tumidus wird von einigen Autoren als eigenständige Form betrachtet 2
• Charakteristisch sind Muzinablagerungen in der Dermis ohne signifikante epidermale Veränderungen 2

Schleimhautbeteiligung

• Orale Ulzerationen treten bei etwa 31,5% der SLE-Patienten auf, wobei 15% diese bereits bei Krankheitsbeginn aufweisen 3
• Chronische bukkale Plaques und Cheilitis durch DLE können bei etwa 4% der Patienten auftreten 3
• Erythem und oberflächliche Ulzerationen des Gaumens, die nicht typisch für aphthöse Ulzera sind, werden bei etwa 4% beobachtet 3

Diagnostischer Ansatz

Hautbiopsie

• Die Hautbiopsie mit histologischer Analyse ist der Goldstandard für die Diagnose von kutanem Lupus erythematodes 1, 7
• Die Biopsie sollte aus dem aktivsten erythematösen oder sklerotischen Anteil der Läsion entnommen werden, solange diese klinisch sichtbar ist, da die diagnostische Ausbeute nach vollständiger Abheilung deutlich abnimmt 1
• Eine Stanzbiopsie von mindestens 4 mm ist erforderlich, um sowohl oberflächliche als auch tiefe dermale Veränderungen zu erfassen 1, 7
• Die Immunfluoreszenz sollte durchgeführt werden, um Ablagerungen von Immunglobulinen (IgG, IgA, IgM) und Komplementkomponenten (C3, C1q) nachzuweisen 1

Histopathologische Merkmale

• Die Histopathologie des CLE ist charakterisiert durch eine Interface-Dermatitis mit Vakuolisierung der Basalschicht, ein überwiegend lymphozytäres, perivaskuläres und periadnexales Infiltrat 2
• Epidermale und follikuläre Hyperkeratose sowie Ablagerung von PAS-positivem Material an der dermo-epidermalen Junktion führen zu atrophisch-vernarbender Entwicklung 2

Wichtige klinische Fallstricke

• Verlassen Sie sich nicht ausschließlich auf das klinische Erscheinungsbild, da viele entzündliche und infektiöse Erkrankungen ähnliche Merkmale aufweisen können 7
• Verzichten Sie nicht auf die histopathologische Bestätigung, selbst wenn die klinischen Merkmale hochsuggestiv sind, da die Differentialdiagnose breit ist 7
• Bei Veränderung der klinischen Morphologie der Läsionen oder fehlendem Ansprechen auf die Therapie ist eine Wiederholungsbiopsie indiziert 7
• Verzögern Sie die Biopsie nicht, bis die Läsion vollständig abgeheilt ist, da sonst unspezifische histologische Befunde den Lupus möglicherweise nicht ausschließen können 1
• Bei Verdacht auf neoplastische Transformation (z.B. persistierende Hyperkeratose, Erosion, Erythem oder neue warzenähnliche Läsionen) ist eine Hautbiopsie zum Ausschluss einer Malignität erforderlich 1

Autoantikörper-Profil und Prognose

• Anti-Ro/SSA- und Anti-La/SSB-Antikörper sind besonders bei SCLE relevant und sollten bei Frauen im gebärfähigen Alter besonders beachtet werden 1
• Die Progression von CLE zu SLE wird in 12-18% der Fälle berichtet 2
• DLE-Läsionen, die der systemischen Erkrankung vorausgehen, treten bei 12-15% der Patienten auf und erfordern engmaschige Überwachung auf systemische Manifestationen 3