How should functional capacity be assessed and what are the indications for ordering a pre‑operative transthoracic echocardiogram?

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Evaluación de la Capacidad Funcional e Indicaciones para Ecocardiograma Preoperatorio

Los pacientes con capacidad funcional ≥4 METs pueden proceder directamente a cirugía sin estudios cardíacos adicionales, mientras que aquellos con <4 METs requieren evaluación adicional basada en factores de riesgo clínicos y tipo de cirugía. 1, 2

Evaluación de la Capacidad Funcional

Definición de METs y Umbrales Clínicos

  • 1 MET equivale al consumo de oxígeno basal en reposo (3.5 mL/kg/min en un hombre de 70 kg y 40 años) 1
  • El umbral crítico es 4 METs: la incapacidad de alcanzar este nivel se asocia con mayor riesgo de eventos cardíacos perioperatorios 1
  • Clasificación de capacidad funcional 1:
    • Excelente: >10 METs
    • Buena: 7-10 METs
    • Moderada: 4-6 METs
    • Pobre: <4 METs

Métodos de Evaluación Práctica

Preguntas específicas para estimar capacidad funcional sin pruebas formales 1, 2:

  • ¿Puede subir 2 pisos de escaleras sin detenerse? (requiere 4 METs)
  • ¿Puede caminar 4 cuadras sin detenerse? (requiere 4 METs)
  • ¿Puede correr una distancia corta? (requiere >4 METs)

El Duke Activity Status Index (DASI) proporciona valor predictivo superior a la evaluación clínica no estructurada 2, 3, 4:

  • Un puntaje DASI ≤34 indica capacidad funcional pobre y se asocia con mayor riesgo de muerte o infarto de miocardio a 30 días 2, 3
  • Es más objetivo que la evaluación subjetiva del anestesiólogo 3, 5

Actividades Cotidianas y su Equivalencia en METs 1

Actividades <4 METs (capacidad funcional pobre):

  • Caminar dentro de casa
  • Comer, vestirse, usar el baño
  • Baile de salón lento
  • Tocar un instrumento musical
  • Caminar a 3-5 km/h en terreno plano

Actividades >4 METs (capacidad funcional adecuada):

  • Trabajo pesado en casa (fregar pisos, mover muebles)
  • Ciclismo moderado
  • Subir colinas
  • Patinaje sobre hielo
  • Esquí, tenis individual, trotar

Algoritmo de Decisión Basado en Capacidad Funcional

Pacientes con Capacidad Funcional Excelente (>10 METs)

Proceder directamente a cirugía sin estudios adicionales, independientemente de factores de riesgo clínicos 1, 2:

  • El pronóstico es excelente incluso con enfermedad coronaria estable o factores de riesgo 1
  • Estudios adicionales raramente cambian el manejo 1, 2

Pacientes con Capacidad Funcional Buena a Moderada (4-10 METs)

Proceder a cirugía sin estudios cardiovasculares adicionales si están asintomáticos 1, 2:

  • El manejo perioperatorio raramente se modifica con estudios adicionales 1
  • Considerar betabloqueadores para control de frecuencia cardíaca si hay enfermedad coronaria conocida o múltiples factores de riesgo clínicos 1

Pacientes con Capacidad Funcional Pobre (<4 METs) o Desconocida

Requieren estratificación adicional basada en 1, 2:

  1. Número de factores de riesgo clínicos (Índice de Riesgo Cardíaco Revisado de Lee):

    • Cirugía de alto riesgo
    • Enfermedad coronaria isquémica
    • Insuficiencia cardíaca congestiva
    • Enfermedad cerebrovascular
    • Diabetes mellitus con insulina
    • Creatinina >2 mg/dL

  2. Riesgo específico de la cirugía:

    • Bajo riesgo (<1% eventos cardíacos): proceder sin estudios adicionales 1
    • Riesgo intermedio o alto: considerar pruebas de estrés si cambiarán el manejo 1, 2

Indicaciones para Ecocardiograma Transtorácico Preoperatorio

Indicaciones Clase I (Definitivamente Recomendado)

Ecocardiograma está indicado en pacientes con 1, 6:

  • Síntomas cardíacos activos nuevos o que empeoran:

    • Signos nuevos o que empeoran de insuficiencia cardíaca
    • Disnea de etiología no clara
    • Soplo que sugiere enfermedad valvular significativa

  • Condiciones cardíacas activas que requieren evaluación urgente 1:

    • Insuficiencia cardíaca descompensada (NYHA Clase IV)
    • Enfermedad valvular severa (estenosis aórtica severa con gradiente medio >40 mmHg o área valvular <1.0 cm², estenosis mitral sintomática)
    • Arritmias significativas (bloqueo AV de alto grado, arritmias ventriculares sintomáticas)

Indicaciones Clase IIa (Razonablemente Recomendado)

Es razonable realizar ecocardiograma en 1:

  • Pacientes con disfunción cardíaca conocida si hay cambio en el estado clínico
  • Pacientes sin evaluación reciente disponible con historia de insuficiencia cardíaca

Indicaciones Clase III (No Recomendado)

NO se recomienda ecocardiograma de rutina en 1, 6:

  • Pacientes asintomáticos sometidos a cirugía de bajo riesgo
  • Pacientes estables sin cambios en el estado clínico
  • Como estudio de tamizaje rutinario sin indicaciones clínicas específicas

La función ventricular izquierda en reposo no es un predictor consistente de eventos isquémicos perioperatorios 1, aunque sí se asocia con complicaciones de insuficiencia cardíaca postoperatoria, especialmente con FEVI <35% 1

Pruebas de Estrés Farmacológico

Indicaciones Clase IIa

Es razonable realizar pruebas de estrés (ecocardiografía con dobutamina o perfusión miocárdica) en 1, 2:

  • Pacientes con riesgo elevado para cirugía no cardíaca
  • Con capacidad funcional pobre (<4 METs)
  • Solo si los resultados cambiarán el manejo (modificación del enfoque médico, anestésico o quirúrgico)

Indicaciones Clase III (No Beneficio)

NO realizar pruebas de estrés de rutina en 1:

  • Pacientes con bajo riesgo para cirugía no cardíaca
  • Pacientes con buena capacidad funcional (≥4 METs) incluso con factores de riesgo

Estratificación por Tipo de Cirugía

Cirugía de Bajo Riesgo (<1% eventos cardíacos)

Ejemplos: cirugía de cataratas, procedimientos superficiales, endoscópicos, mamarios, ambulatorios 1, 7

  • Proceder directamente a cirugía sin estudios cardíacos adicionales, independientemente de factores de riesgo 1, 7
  • Las intervenciones basadas en estudios cardiovasculares en pacientes estables raramente cambian el manejo 1
  • Un ensayo aleatorizado de >19,000 pacientes sometidos a cirugía de cataratas mostró que los estudios preoperatorios de rutina no mejoraron los resultados 7

Cirugía de Riesgo Intermedio (1-5% eventos cardíacos)

Ejemplos: endarterectomía carotídea, reparación endovascular de aneurisma aórtico, cirugía intraperitoneal, intratorácica, ortopédica mayor 1

  • Evaluar capacidad funcional como paso pivotal 1
  • Si capacidad funcional ≥4 METs: proceder sin estudios adicionales 1, 2
  • Si capacidad funcional <4 METs: considerar estudios adicionales basados en número de factores de riesgo clínicos 1, 2

Cirugía de Alto Riesgo (>5% eventos cardíacos)

Ejemplos: cirugía vascular abierta (aorta, arterias periféricas) 1

  • Requiere evaluación cuidadosa de capacidad funcional 1
  • Pacientes con capacidad funcional pobre (<4 METs) y múltiples factores de riesgo pueden beneficiarse de pruebas de estrés si cambiarán el manejo 1, 2
  • La revascularización coronaria profiláctica de rutina no reduce el riesgo perioperatorio según el ensayo CARP 1

Pruebas Adicionales Avanzadas

Prueba de Ejercicio Cardiopulmonar (CPET)

Puede considerarse en pacientes de alto riesgo sometidos a procedimientos de riesgo elevado con capacidad funcional reducida 2, 4:

  • Proporciona medidas objetivas de capacidad funcional
  • Diagnostica la etiología de la intolerancia al ejercicio
  • Es el estándar de oro para evaluación de capacidad funcional 4, 5
  • Requiere recursos intensivos y no está universalmente disponible 4

Angiografía Coronaria

NO se recomienda angiografía coronaria preoperatoria de rutina (Clase III: No Beneficio) 1, 6:

  • Reservada para pacientes con hallazgos de alto riesgo o condiciones cardíacas activas 6
  • No como herramienta de tamizaje en pacientes asintomáticos 6

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Errores Frecuentes

  • Ordenar ECG o ecocardiograma de rutina en pacientes asintomáticos sometidos a cirugía de bajo riesgo: esto es Clase III (No Beneficio/Dañino) 1, 7, 6
  • Confiar en evaluación subjetiva no estructurada de capacidad funcional: tiene pobre valor predictivo 5, 8
  • Retrasar cirugía para obtener consultas o estudios innecesarios en pacientes estables: no mejora resultados 7
  • Ordenar estudios reflexivamente basados en anormalidades de laboratorio sin considerar el riesgo quirúrgico: aumenta costos sin mejorar resultados 7

Recomendaciones para Documentación

En lugar de usar la frase "autorizado para cirugía", documentar 7:

  • "El paciente puede proceder con la cirugía planificada de bajo riesgo con continuación de terapia médica dirigida por guías"
  • Clasificación de riesgo quirúrgico específico
  • Ausencia de condiciones cardíacas activas
  • Comorbilidades estables en estado basal
  • Justificación para estudios selectivos (o su omisión) según guías

Consideraciones Medicolegales

Adherirse a protocolos basados en guías establece un estándar claro de atención 6:

  • Protege a los clínicos que evitan estudios innecesarios
  • Documentar la justificación para estudios selectivos según guías aceptadas
  • Enfocarse en pacientes verdaderamente en riesgo en lugar de tamizaje universal

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Perioperative Cardiac Risk Assessment

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

3
Guideline

Preoperative Evaluation and Management of Functional Capacity in Anesthesiology

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

5
Research

Perioperative risk assessment - focus on functional capacity.

Current opinion in anaesthesiology, 2021

7
Guideline

Pre‑Operative Assessment for Cataract Surgery: Evidence‑Based Guidelines

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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