From the Guidelines
En el shock neurogénico por trauma raquimedular, se debe mantener una presión arterial media (MAP) de más de 70 mmHg. Esta recomendación se basa en un estudio reciente que evaluó el pronóstico neurológico a 6 meses en 92 pacientes con lesión traumática de la médula espinal según su nivel de presión de perfusión de la médula espinal 1. Un análisis de la correlación entre el nivel de MAP y la mejora neurológica durante la hospitalización mostró que la correlación existía para valores de MAP > 70-75 mmHg y solo durante 2-3 días después de la admisión.
Algunos estudios sugieren que mantener una MAP más alta, como 85-90 mmHg, durante los primeros 7 días después de la lesión puede ser beneficioso para prevenir lesiones secundarias en la médula espinal 1. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no hay ensayos controlados aleatorios que comparen el pronóstico neurológico de pacientes con lesión de la médula espinal con un objetivo específico de presión arterial.
Para lograr el objetivo de MAP, el manejo inicial suele involucrar la resucitación con fluidos cristaloides como solución salina normal o solución de Ringer lactatada, seguido de vasopresores si los fluidos solos son insuficientes. La norepinefrina (comenzando a 0,01-0,3 mcg/kg/min) es a menudo el vasopresor de primera línea debido a sus efectos alpha-adrenérgicos que contrarrestan la vasodilatación vista en el shock neurogénico. Alternativamente, se puede utilizar fenilefrina (comenzando a 0,1-0,5 mcg/kg/min).
Es importante destacar que la monitorización continua de la MAP con un catéter arterial es crucial para lograr el objetivo de presión arterial y prevenir lesiones secundarias en la médula espinal. Un estudio mostró que es difícil alcanzar un objetivo de MAP específico, ya que la MAP está por debajo del objetivo determinado el 25% del tiempo 1.
En resumen, la presión arterial media debe mantenerse en más de 70 mmHg en el shock neurogénico por trauma raquimedular, y se puede considerar un objetivo más alto, como 85-90 mmHg, durante los primeros 7 días después de la lesión, siempre y cuando se monitoree continuamente la MAP y se ajusten los objetivos según sea necesario.
From the Research
Presión Arterial Media en el Shock Neurogénico
La presión arterial media (MAP) es un parámetro crucial en el manejo del shock neurogénico por trauma raquimedular. Según los estudios, se recomienda mantener una MAP por encima de 85-90 mmHg para asegurar la perfusión del cordón espinal y reducir la isquemia y el daño secundario 2.
Vasopresores Utilizados
Los vasopresores como la norepinefrina, dopamina y fenilefrina se utilizan comúnmente para aumentar la MAP en pacientes con lesión medular aguda. La norepinefrina parece ser el vasopresor de elección, ya que puede mantener la MAP con una presión intratecal más baja y una presión de perfusión del cordón espinal más alta en comparación con la dopamina 3.
Rangos de MAP Recomendados
Los estudios sugieren que un rango de MAP de 75-80 mmHg como límite inferior y 90-95 mmHg como límite superior durante 3-7 días después de la lesión puede ser beneficioso para la perfusión del cordón espinal y los resultados neurológicos 4. Sin embargo, es importante destacar que la selección del vasopresor y el rango de MAP deben personalizarse según las necesidades individuales del paciente.
Consideraciones Clínicas
- La norepinefrina puede ser preferida debido a sus efectos equilibrados en la resistencia vascular periférica y la presión de perfusión del cordón espinal 5.
- La dopamina, fenilefrina y dobutamina cada una ofrecen perfiles hemodinámicos únicos adecuados para escenarios clínicos específicos 4.
- Los vasopresores conllevan riesgos significativos, como arritmias y estrés miocárdico potencial, lo que requiere una selección cuidadosa basada en factores individuales del paciente 4.
Evidencia y Recomendaciones
La evidencia actual sugiere que el manejo de la MAP y la selección de vasopresores deben basarse en la perfusión del cordón espinal y los resultados neurológicos 2, 6, 4. Se necesitan más investigaciones para refinar el uso de vasopresores y establecer protocolos basados en la evidencia que optimicen la recuperación neurológica.