What is the typical clinical note template for an elderly adult patient presenting to the emergency department (ED) with urinary discomfort, including chief complaint, history of present illness (HPI), relevant past medical history (PMH), physical examination, diagnostic impressions, emergency department (ED) management, and discharge instructions if applicable?

From the Guidelines

La nota clínica típica para un paciente adulto mayor que consulta en urgencias por molestias urinarias debe incluir los siguientes elementos: motivo de consulta, historia de enfermedad actual, antecedentes relevantes, examen físico, impresiones diagnósticas, conducta en urgencias e indicaciones al alta si corresponde.

Motivo de consulta

El paciente presenta con dolor al orinar, frecuencia urinaria aumentada y urgencia, síntomas que comenzaron hace 3 días y han empeorado.

Historia de enfermedad actual

El paciente de 78 años informa de una sensación de ardor al orinar, frecuencia urinaria cada 1-2 horas, urgencia y dolor abdominal inferior. Los síntomas comenzaron gradualmente hace 3 días y han empeorado. El paciente informa de orina turbia, pero niega fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos o dolor de espalda. No hay cateterización urinaria reciente o procedimientos.

Antecedentes relevantes

• Hipertensión controlada con lisinopril 10mg diario
• Diabetes tipo 2 (HbA1c 7.2% hace tres meses) con metformina 1000mg dos veces al día
• Historia de infecciones urinarias previas (último episodio hace 8 meses)
• Hiperplasia prostática benigna tratada con tamsulosina 0.4mg diario (para pacientes masculinos)
• No hay alergias medicamentosas conocidas

Examen físico

• Signos vitales: PA 138/82, FC 88, FR 16, Temp 37.2°C, SpO2 97%
• General: Alerta, orientado, con dolor leve
• Abdomen: Suave, con leve dolor suprapúbico, sin rebote ni guardia. La tenderness en el ángulo costovertebral está ausente bilateralmente.

Impresiones diagnósticas

1. Infección del tracto urinario, probablemente no complicada
2. Descartar pielonefritis
3. Considerar exacerbación de hiperplasia prostática benigna (para pacientes masculinos)

Conducta en urgencias

• Análisis de orina y cultivo de orina obtenidos
• Hemograma, panel metabólico básico
• Hidratación intravenosa con solución salina normal 500ml
• Terapia antibiótica empírica iniciada con nitrofurantoina 100mg VO o cefalexina 500mg VO

Indicaciones al alta

• Completar un curso de 7 días de nitrofurantoina 100mg dos veces al día (o alternativa si está contraindicada)
• Aumentar la ingesta de líquidos a 2-3 litros diarios
• Regresar si los síntomas empeoran, se desarrolla fiebre, o no se pueden tolerar los medicamentos orales
• Seguimiento con el médico de atención primaria en 3-5 días
• Contactar los servicios de emergencia si se desarrolla dolor severo, fiebre alta, vómitos o alteración del estado mental, según lo recomendado por 1.

From the Research

Nota Clínica para Paciente Adulto Mayor con Molestias Urinarias

Motivo de Consulta

• El paciente adulto mayor consulta en urgencias por molestias urinarias, que pueden incluir dolor al orinar, frecuencia urinaria, ardor al orinar, entre otros síntomas 2.

Historia de Enfermedad Actual

• Se debe obtener una historia detallada de los síntomas actuales, incluyendo la duración y la gravedad de los mismos, así como cualquier tratamiento previo recibido 3.
• Es importante investigar si el paciente tiene antecedentes de enfermedades urinarias, como infecciones urinarias recurrentes o cálculos renales 4, 5.

Antecedentes Relevantes

• Se deben considerar los antecedentes médicos del paciente, incluyendo cualquier enfermedad crónica, como diabetes, hipertensión, o enfermedad renal crónica 5.
• También se deben investigar los medicamentos que el paciente está tomando, ya que algunos pueden aumentar el riesgo de infecciones urinarias o cálculos renales 6.

Examen Físico

• Se debe realizar un examen físico completo, incluyendo la evaluación de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la temperatura y la exploración abdominal 2.
• Es importante buscar signos de infección, como dolor o sensibilidad en la región lumbar o suprapúbica 4.

Impresiones Diagnósticas

• Se deben considerar varios diagnósticos diferenciales, incluyendo infecciones urinarias, cálculos renales, obstrucción urinaria, entre otros 4, 5, 3.
• Es importante realizar pruebas diagnósticas, como análisis de orina, cultivo de orina y estudios de imagen, para confirmar el diagnóstico 2, 3.

Conducta en Urgencias

• Se debe tratar la infección urinaria con antibióticos, si se confirma el diagnóstico 2, 3.
• Es importante considerar la necesidad de hospitalización, especialmente si el paciente tiene signos de sepsis o insuficiencia renal 4, 5.
• Se deben seguir protocolos para el manejo de catéteres urinarios, para prevenir infecciones asociadas a estos dispositivos 6.

Indicaciones al Alta

• Se deben proporcionar instrucciones claras al paciente sobre el tratamiento y el seguimiento necesario 2, 3.
• Es importante educar al paciente sobre la importancia de la hidratación y la necesidad de buscar atención médica si los síntomas empeoran o no mejoran con el tratamiento 4, 5.