Manejo de la Nitroglicerina en Emergencias Hipertensivas con ACV Hemorrágico
En emergencias hipertensivas con ACV hemorrágico, la nitroglicerina NO está recomendada como tratamiento de primera línea. El labetalol es el fármaco de elección, con nicardipina y urapidil como alternativas útiles según las guías actuales. 1
Fundamentos de la recomendación
Tratamiento recomendado para ACV hemorrágico según evidencia actual
La guía europea más reciente sobre manejo de emergencias hipertensivas (2019) establece claramente que:
- En pacientes con ACV hemorrágico agudo y presión arterial sistólica >180 mmHg, el tratamiento de primera línea debe ser labetalol 1
- Las alternativas recomendadas son urapidil y nicardipina 1
- La nitroglicerina no aparece como opción recomendada para esta indicación específica
Las guías de 2024 de la ESC refuerzan esta posición, indicando que en pacientes con hemorragia intracerebral se debe considerar la reducción inmediata de la presión arterial (dentro de las 6 primeras horas del inicio de los síntomas) a un objetivo sistólico de 140-160 mmHg para prevenir la expansión del hematoma y mejorar el resultado funcional 1.
Riesgos específicos de la nitroglicerina en ACV hemorrágico
La nitroglicerina presenta varios problemas potenciales en el contexto de ACV hemorrágico:
Efecto sobre la presión intracraneal: Aunque existe evidencia contradictoria, algunos estudios sugieren que la nitroglicerina puede aumentar la presión intracraneal 2, 3
Vasodilatación cerebral inapropiada: La nitroglicerina causa vasodilatación generalizada que puede comprometer la autorregulación cerebral en pacientes con lesión cerebral aguda 4
Riesgo de hipotensión excesiva: La nitroglicerina puede causar reducciones bruscas de la presión arterial, lo que está contraindicado en ACV hemorrágico donde las reducciones >70 mmHg en la presión sistólica dentro de la primera hora pueden asociarse con deterioro neurológico temprano 1
Algoritmo de manejo en emergencias hipertensivas con ACV hemorrágico
Evaluación inicial:
- Confirmar ACV hemorrágico mediante neuroimagen
- Monitorización continua de presión arterial
- Establecer si PAS >180 mmHg
Objetivos de presión arterial:
Selección del fármaco:
- Primera línea: Labetalol IV (0,25-0,5 mg/kg en bolo; 2-4 mg/min en infusión continua) 1
- Alternativas:
- Nicardipina IV (5-15 mg/h como infusión continua)
- Urapidil IV (12,5-25 mg en bolo, 5-40 mg/h en infusión continua)
Monitorización:
- Control de PA cada 5-15 minutos durante la fase aguda
- Vigilancia neurológica estrecha
- Monitorización de signos de deterioro neurológico
Consideraciones importantes
La nitroglicerina está específicamente recomendada para emergencias hipertensivas en el contexto de eventos coronarios agudos y edema pulmonar cardiogénico, no para ACV hemorrágico 1
El nitroprusiato de sodio, otro vasodilatador potente, tampoco se recomienda en emergencias cerebrovasculares debido a sus efectos adversos sobre la autorregulación cerebral y la presión intracraneal 4
Aunque la nitroglicerina sublingual podría utilizarse como puente temporal mientras se prepara la infusión intravenosa en algunas emergencias hipertensivas 5, esta estrategia no está validada específicamente para ACV hemorrágico donde el riesgo de reducción excesiva de la presión arterial es particularmente preocupante
Conclusión
La evidencia actual no respalda el uso de nitroglicerina en emergencias hipertensivas con ACV hemorrágico. El manejo óptimo debe basarse en fármacos con mejor perfil de seguridad para esta indicación específica, siendo el labetalol la primera opción, seguido de nicardipina y urapidil como alternativas.