Are there studies evaluating the use of intravenous (IV) nitroglycerin in hypertensive emergencies with cerebral involvement?

Uso de Nitroglicerina Endovenosa en Emergencia Hipertensiva con Compromiso Cerebral

La nitroglicerina endovenosa no está recomendada como tratamiento de primera línea en emergencias hipertensivas con compromiso cerebral, siendo el labetalol el agente de elección según las guías actuales. 1

Tratamiento de elección para emergencias hipertensivas con compromiso cerebral

Las guías europeas de 2019 sobre el manejo de emergencias hipertensivas establecen claramente las recomendaciones para diferentes presentaciones clínicas:

• Encefalopatía hipertensiva:

  • Primera línea: Labetalol
  • Alternativas: Nitroprusiato, Nicardipina 1

• Accidente cerebrovascular isquémico agudo:

  • Primera línea: Labetalol
  • Alternativas: Nitroprusiato, Nicardipina 1

• Accidente cerebrovascular hemorrágico agudo:

  • Primera línea: Labetalol
  • Alternativas: Urapidil, Nicardipina 1

Razones para evitar nitroglicerina en emergencias hipertensivas cerebrales

1. Efectos sobre la presión intracraneal: Existe preocupación de que la nitroglicerina pueda aumentar la presión intracraneal, lo que podría ser perjudicial en pacientes con compromiso cerebral agudo 2.

2. Especificidad de acción: La nitroglicerina está principalmente indicada para emergencias hipertensivas con compromiso coronario o edema pulmonar cardiogénico, donde es considerada tratamiento de primera línea 1.

3. Evidencia limitada: No hay estudios robustos que respalden el uso de nitroglicerina endovenosa específicamente para emergencias hipertensivas con compromiso cerebral.

Objetivos de presión arterial en emergencias hipertensivas cerebrales

• Encefalopatía hipertensiva: Reducción de la presión arterial media (PAM) en 20-25% en varias horas 1

• Accidente cerebrovascular isquémico:

  • Reducción de PAM en 15% en 1 hora
  • Si se planea trombolisis: mantener PA <185/110 mmHg 1

• Accidente cerebrovascular hemorrágico:

  • Reducción a PA sistólica entre 130-180 mmHg 1
  • Se debe evitar reducciones excesivas (>70 mmHg) en la PA sistólica 1

Alternativas terapéuticas recomendadas

1. Labetalol: Fármaco de primera elección para emergencias hipertensivas con compromiso cerebral. Dosis: 0,25-0,5 mg/kg en bolo IV; 2-4 mg/min en infusión continua 1.

2. Nicardipina: Alternativa eficaz. Dosis: 5-15 mg/h como infusión IV continua 1.

3. Nitroprusiato: Otra alternativa, pero requiere monitorización cuidadosa. Dosis: 0,3-10 μg/kg/min 1.

Consideraciones especiales

• En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico sin tratamiento de reperfusión y PA ≥220/110 mmHg, se debe reducir cuidadosamente la PA aproximadamente un 15% durante las primeras 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular 1.

• En pacientes con hemorragia intracerebral, la reducción inmediata de la PA (dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas) debe considerar un objetivo sistólico de 140-160 mmHg para prevenir la expansión del hematoma 1.

• La autorregulación cerebral puede estar alterada en el accidente cerebrovascular agudo, y mantener la perfusión cerebral depende de la presión arterial sistémica, por lo que se requiere un enfoque más conservador 1.

Conclusión

No hay evidencia que respalde el uso de nitroglicerina endovenosa como tratamiento de elección en emergencias hipertensivas con compromiso cerebral. Las guías actuales recomiendan labetalol como primera línea, con nicardipina y nitroprusiato como alternativas, pero no incluyen la nitroglicerina para estas indicaciones específicas.