Metas de presión arterial en pacientes con ACV isquémico sometidos a trombólisis en emergencia hipertensiva
En pacientes que van a recibir trombólisis intravenosa para ACV isquémico, la presión arterial debe reducirse a <185/110 mmHg antes del inicio de la trombólisis y luego mantenerse <180/105 mmHg durante al menos las primeras 24 horas después del tratamiento. 1
Manejo de la presión arterial antes de la trombólisis
El manejo adecuado de la presión arterial es crítico en pacientes con ACV isquémico agudo que serán sometidos a trombólisis, ya que tanto la hipertensión como la hipotensión pueden afectar negativamente el resultado neurológico.
Metas antes de iniciar la trombólisis:
- Presión arterial sistólica (PAS) < 185 mmHg
- Presión arterial diastólica (PAD) < 110 mmHg 1
Si la presión arterial está por encima de estos valores, se debe reducir antes de iniciar el tratamiento trombolítico para minimizar el riesgo de hemorragia intracraneal.
Manejo de la presión arterial después de la trombólisis
Metas después de la trombólisis:
- Mantener PAS < 180 mmHg
- Mantener PAD < 105 mmHg
- Mantener este control durante al menos las primeras 24 horas 1
El control estricto de la presión arterial después de la trombólisis es fundamental debido al mayor riesgo de lesión por reperfusión y hemorragia intracraneal 1.
Consideraciones importantes
Monitorización:
- Control frecuente de la presión arterial durante las primeras 24 horas
- Vigilancia más estrecha durante las primeras horas post-trombólisis
Medicamentos recomendados:
- Labetalol intravenoso
- Nicardipina intravenosa 2
Precauciones:
- Evitar reducciones bruscas de presión arterial (>70 mmHg) en corto tiempo, ya que pueden provocar deterioro neurológico 1
- La dosis inicial adecuada de antihipertensivos puede reducir el tiempo para lograr el control de la presión arterial y posiblemente el tiempo hasta la terapia con alteplasa 2
Evidencia de apoyo
Estudios recientes sugieren que un régimen intensivo de reducción de la presión arterial (PAS objetivo de 141-150 mmHg) puede mostrar tasas significativamente más bajas de hemorragia intracraneal y mortalidad en comparación con un régimen conservador (PAS objetivo de 151-185 mmHg) 3.
La restauración de la PAS hacia límites normales después de la trombólisis para ACV isquémico se asocia con una mayor mejoría neurológica temprana 4. Por cada reducción de 10 mmHg en la PAS después de 24 horas, se asocia una reducción de 0,51 puntos en la escala NIHSS 4.
Algoritmo de manejo
Evaluación inicial:
- Determinar si el paciente es candidato a trombólisis
- Medir la presión arterial
Si PAS > 185 mmHg o PAD > 110 mmHg:
- Administrar antihipertensivos (labetalol o nicardipina IV)
- Reducir la presión arterial por debajo de estos umbrales antes de iniciar la trombólisis
Durante y después de la trombólisis:
- Mantener PAS < 180 mmHg y PAD < 105 mmHg
- Monitorizar la presión arterial cada 15 minutos durante las primeras 2 horas
- Luego cada 30 minutos durante 6 horas
- Después cada hora hasta completar 24 horas
Si la presión arterial supera los límites:
- Reiniciar o ajustar la terapia antihipertensiva
- Considerar infusión continua de nicardipina si hay dificultad para mantener el control
Después de 24 horas:
- Evaluar la necesidad de continuar con la terapia antihipertensiva
- Para pacientes que permanecen hipertensos (≥140/90 mmHg) ≥3 días después del ACV, se recomienda iniciar o reintroducir medicación antihipertensiva 1
Este enfoque estructurado ayudará a optimizar el manejo de la presión arterial en pacientes con ACV isquémico que reciben trombólisis, reduciendo el riesgo de complicaciones hemorrágicas y mejorando los resultados neurológicos.