What are the indications for discontinuing antiplatelet (e.g. aspirin) and anticoagulant (e.g. warfarin) therapy in patients with ischemic stroke?

Indicaciones para suspender antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes en pacientes con ACV isquémico

La suspensión de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico debe realizarse solo en situaciones específicas como hemorragia intracraneal, preparación para procedimientos quirúrgicos con alto riesgo de sangrado, o cuando se cambia a otra terapia antitrombótica según la etiología del ACV.

Indicaciones para suspender antiagregantes plaquetarios

Situaciones que requieren suspensión:

1. Hemorragia intracraneal

   • En pacientes que desarrollan hemorragia intracraneal (HIC), hemorragia subaracnoidea (HSA) o hematoma subdural (HSD), se deben suspender todos los antiagregantes durante el período agudo por al menos 1-2 semanas después de la hemorragia 1
   • La terapia antiagregante puede reiniciarse después de 3-4 semanas con monitorización rigurosa

2. Procedimientos quirúrgicos

   • Suspender temporalmente para procedimientos con alto riesgo de sangrado
   • El tiempo de suspensión varía según el antiagregante:
     • Aspirina: 5-7 días antes
     • Clopidogrel: 5-7 días antes
     • Ticagrelor: 5 días antes

3. Cambio a anticoagulación

   • Cuando se identifica una causa cardioembólica (como fibrilación auricular) que requiere anticoagulación, se debe suspender la terapia antiagregante a menos que exista una indicación específica para terapia combinada 1

4. Efectos adversos graves

   • Reacciones alérgicas severas
   • Sangrado gastrointestinal significativo
   • Trombocitopenia inducida por fármacos

Consideraciones especiales:

• No se recomienda la suspensión rutinaria de antiagregantes en pacientes con ACV isquémico no cardioembólico, ya que estos medicamentos son fundamentales para la prevención secundaria 1
• No se recomienda la terapia dual prolongada (aspirina más clopidogrel) por más de 90 días debido al mayor riesgo de hemorragia sin beneficio adicional 1
• En pacientes con enfermedad valvular cardíaca que reciben warfarina, no se deben agregar rutinariamente antiagregantes para evitar riesgo adicional de sangrado 1

Indicaciones para suspender anticoagulantes

Situaciones que requieren suspensión:

1. Hemorragia intracraneal

   • Suspender inmediatamente todos los anticoagulantes y revertir el efecto anticoagulante con agentes apropiados (vitamina K, plasma fresco congelado) 1
   • Para pacientes que requieren anticoagulación poco después de una hemorragia cerebral, la heparina intravenosa puede ser más segura que la anticoagulación oral

2. Procedimientos quirúrgicos

   • Suspender temporalmente según el tipo de anticoagulante:
     • Warfarina: 5 días antes
     • DOACs: 2-3 días antes (más tiempo en caso de insuficiencia renal)

3. Cambio a otro régimen antitrombótico

   • Al cambiar de anticoagulación a terapia antiagregante en casos donde se descarta la etiología cardioembólica

4. Situaciones específicas:

   • Hemorragia subaracnoidea: No reanudar anticoagulación hasta que el aneurisma roto esté definitivamente asegurado 1
   • Hemorragia intracerebral lobar o microhemorragias: Mayor riesgo de hemorragia recurrente si se reanuda la anticoagulación 1

Consideraciones para la reanudación:

• En pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con trombo ventricular izquierdo, la anticoagulación oral debe mantenerse por al menos 3 meses 1
• En pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, la anticoagulación con warfarina debe mantenerse indefinidamente con un INR objetivo de 3.0 (rango 2.5-3.5) 1
• En pacientes con fibrilación auricular no valvular, se prefieren los anticoagulantes orales directos (DOACs) sobre los antagonistas de la vitamina K 1, 2

Algoritmo para la toma de decisiones

1. Evaluar la etiología del ACV:

   • Cardioembólico → Anticoagulación (preferir DOACs en FA no valvular)
   • No cardioembólico → Antiagregantes plaquetarios

2. Evaluar riesgo de sangrado:

   • Alto riesgo (historia de hemorragia, várices, anomalías vasculares, coagulopatía) → Considerar suspensión temporal o ajuste de dosis
   • Bajo riesgo → Mantener terapia según etiología

3. En caso de hemorragia intracraneal:

   • Suspender inmediatamente todos los antitrombóticos
   • Revertir efecto anticoagulante si es necesario
   • Considerar reinicio después de 3-4 semanas según riesgo individual

4. Consideraciones temporales para reinicio tras ACV isquémico:

   • AIT: Iniciar anticoagulación inmediatamente
   • ACV con bajo riesgo de conversión hemorrágica: Iniciar anticoagulación 2-14 días después
   • ACV con alto riesgo de conversión hemorrágica: Retrasar anticoagulación más de 14 días 2

Es fundamental recordar que la decisión de suspender o reanudar la terapia antitrombótica debe basarse en una cuidadosa evaluación del balance entre el riesgo de eventos trombóticos recurrentes y el riesgo de complicaciones hemorrágicas en cada paciente individual.