Factores que incrementan el riesgo de trombosis en paciente con antecedente de TVP y disminución de actividad fibrinolítica
El embarazo es el principal factor que incrementaría el riesgo de trombosis en una paciente con antecedente de trombosis venosa profunda y disminución de la actividad fibrinolítica. 1
Fisiopatología de la actividad fibrinolítica disminuida
La hipofibrinólisis (disminución de la actividad fibrinolítica) es un factor de riesgo establecido para eventos trombóticos venosos. Esta condición se caracteriza por:
- Niveles elevados de inhibidores de la fibrinólisis como el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1) y el inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina 1
- Menor capacidad del plasma para disolver coágulos ya formados
- Efecto sinérgico con estados de hipercoagulabilidad, aumentando significativamente el riesgo de eventos trombóticos 1
Factores que aumentan el riesgo en pacientes con TVP previa y actividad fibrinolítica disminuida
1. Embarazo (factor principal)
- Durante el embarazo se produce un estado de hipercoagulabilidad fisiológica con:
- Aumento de factores de coagulación (fibrinógeno, factor VII, VIII, X, factor von Willebrand) 2
- Disminución de proteína S libre
- Resistencia adquirida a la proteína C activada
- Deterioro de la fibrinólisis debido al aumento de los niveles de PAI-1 2
- Compresión anatómica de la vena cava inferior y venas pélvicas/ilíacas izquierdas que induce estasis venosa 2
- El riesgo de tromboembolismo venoso aumenta 4-6 veces durante el embarazo, con mayor riesgo en la fase posparto 2
2. Uso de anticonceptivos orales
- Aumenta 30 veces el riesgo de eventos trombóticos cuando se combina con otros factores de riesgo 3
- Altera el equilibrio entre factores procoagulantes y anticoagulantes
- Puede exacerbar la hipofibrinólisis preexistente
3. Obesidad
- Factor de riesgo independiente para TVP recurrente 2
- Odds ratio de 2.63 (IC 95%, 1.47-4.70) para IMC ≥30 kg/m² 2
- Estado proinflamatorio que puede afectar negativamente la actividad fibrinolítica
4. Inmovilización prolongada
- Contribuye a la estasis venosa
- Activa la cascada de coagulación
- Reduce la actividad fibrinolítica por disminución del flujo sanguíneo
5. Trombofilias hereditarias
- Factor V Leiden y mutación del gen de la protrombina pueden coexistir con hipofibrinólisis 2
- La combinación de múltiples factores trombofílicos aumenta sinérgicamente el riesgo 3
Evaluación y manejo
Evaluación de riesgo
- Historia de trombosis previa (factor de riesgo más importante) 2
- Edad (>60 años aumenta el riesgo) 2
- Presencia de trombofilias hereditarias 2
- Evaluación de la actividad fibrinolítica mediante pruebas específicas
Manejo preventivo
- Evitar factores de riesgo modificables (tabaquismo, sedentarismo) 3
- Considerar profilaxis anticoagulante durante periodos de alto riesgo (embarazo, cirugía, inmovilización) 2
- En caso de embarazo, vigilancia estrecha y posible uso de heparina de bajo peso molecular 2, 4
Consideraciones especiales
- Las mujeres con antecedente de TVP tienen un riesgo elevado de recurrencia durante el embarazo 4, 5
- La combinación de hipofibrinólisis con otros factores de riesgo tiene un efecto sinérgico 1
- El riesgo de síndrome postrombótico aumenta con la hipofibrinólisis 2
Conclusión
El embarazo representa el principal factor que incrementaría el riesgo de trombosis en una paciente con antecedente de TVP y disminución de la actividad fibrinolítica, debido a los múltiples cambios en el sistema hemostático que ocurren durante la gestación, incluyendo el deterioro adicional de la fibrinólisis por aumento del PAI-1, junto con la estasis venosa y los cambios hormonales propios de este estado.