FICHA DE ESTUDIO: CORTISOLISMO (SÍNDROME DE CUSHING)
1. Definición
El síndrome de Cushing se define como la exposición prolongada a niveles elevados de cortisol no debidos a una etiología fisiológica, caracterizado por manifestaciones clínicas multisistémicas y comorbilidades asociadas 1. Puede ser exógeno (causa más común, debido al uso de glucocorticoides) o endógeno (debido a la producción excesiva de cortisol).
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
- Historia natural: Enfermedad de evolución insidiosa y progresiva con deterioro multisistémico
- Pronóstico: Sin tratamiento, aumenta significativamente la mortalidad por eventos cardiovasculares, infecciones y eventos tromboembólicos 2
- Factores de riesgo:
- Uso crónico de glucocorticoides (causa exógena más común)
- Predisposición genética en algunos casos familiares
- Tumores hipofisarios, adrenales o ectópicos productores de ACTH/cortisol
3. Epidemiología
- Prevalencia: 40-70 casos por millón de habitantes 1
- Incidencia: 2-8 casos por millón de personas anualmente 3
- Distribución por sexo: Predominio femenino (3:1) 1
- Edad de presentación: Más común entre 20-50 años 1
- Distribución etiológica:
- Enfermedad de Cushing (origen hipofisario): 60-70%
- Síndrome de Cushing adrenal: 15-20%
- Síndrome de Cushing ectópico: 10-15%
- Síndrome de Cushing cíclico: 15% 1
4. Fisiopatología
- Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA): Normalmente regulado por retroalimentación negativa
- Mecanismos de alteración:
- Efectos del exceso de cortisol:
- Alteración del metabolismo de carbohidratos (resistencia a la insulina)
- Catabolismo proteico
- Redistribución de la grasa corporal
- Inmunosupresión
- Efectos mineralocorticoides (retención de sodio, hipertensión)
5. Clasificación
Según etiología:
- Exógeno: Por administración de glucocorticoides (causa más frecuente)
- Endógeno:
- Dependiente de ACTH (80%):
- Enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario)
- Síndrome de secreción ectópica de ACTH
- Independiente de ACTH (20%):
- Adenoma adrenal
- Carcinoma adrenal
- Hiperplasia adrenal nodular
- Dependiente de ACTH (80%):
Según patrón temporal:
- Crónico
- Cíclico (15% de los casos) 1
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
Apariencia física:
- Obesidad central con extremidades delgadas
- Cara de luna llena
- Joroba de búfalo (acumulación de grasa dorsocervical)
- Estrías violáceas (>1 cm de ancho)
- Plétora facial
- Acné
- Hirsutismo
Manifestaciones metabólicas:
- Hiperglucemia/diabetes
- Dislipidemia
- Hipertensión arterial
Manifestaciones musculoesqueléticas:
- Debilidad muscular proximal
- Osteoporosis/fracturas patológicas
- Necrosis avascular
Manifestaciones cutáneas:
- Piel fina y frágil
- Equimosis fácil
- Mala cicatrización
Manifestaciones neuropsiquiátricas:
- Depresión
- Irritabilidad
- Labilidad emocional
- Insomnio
- Deterioro cognitivo
Complicaciones:
- Diabetes mellitus
- Hipertensión arterial resistente
- Eventos cardiovasculares
- Tromboembolismo
- Infecciones oportunistas
- Fracturas patológicas
- Necrosis avascular de cadera
Secuelas:
- Osteoporosis permanente
- Alteraciones cognitivas persistentes
- Atrofia muscular
- Alteraciones cardiovasculares irreversibles
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Pruebas de detección:
- Cortisol libre urinario de 24 horas: Sensibilidad >90% 1
- Cortisol salival nocturno: Sensibilidad >90%, especificidad 100% 1
- Prueba de supresión con dexametasona 1 mg overnight: Punto de corte <1.8 μg/dL 1
Pruebas confirmatorias:
- Determinación de ACTH plasmático:
- Elevado o normal: Cushing dependiente de ACTH
- Suprimido: Cushing independiente de ACTH
Estudios de imagen:
- Resonancia magnética de hipófisis: Para identificar adenomas hipofisarios
- Tomografía computarizada de abdomen: Para evaluar glándulas suprarrenales
- Cateterismo de senos petrosos inferiores: Gold standard para confirmar origen hipofisario
- Gammagrafía con metayodobencilguanidina: Para tumores neuroendocrinos
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Síndrome metabólico
- Obesidad simple
- Depresión
- Alcoholismo
- Embarazo
- Hipercortisolismo fisiológico (estrés, ejercicio intenso)
- Pseudocushing
- Resistencia a glucocorticoides
Metodología de abordaje diagnóstico:
- Sospecha clínica basada en manifestaciones características
- Descartar uso de glucocorticoides exógenos
- Pruebas de detección (al menos dos positivas):
- Cortisol libre urinario de 24 horas
- Cortisol salival nocturno
- Prueba de supresión con dexametasona 1 mg
- Determinación de ACTH plasmático:
- Si ACTH elevado o normal → Cushing dependiente de ACTH
- Si ACTH suprimido → Cushing independiente de ACTH
- Estudios de localización:
- ACTH dependiente: RM hipofisaria y/o cateterismo de senos petrosos
- ACTH independiente: TC o RM de glándulas suprarrenales
9. Medidas de prevención
- Uso racional de glucocorticoides (menor dosis efectiva, menor tiempo posible)
- Monitorización de pacientes con tratamiento crónico con glucocorticoides
- Detección temprana en pacientes con factores de riesgo
- Seguimiento de pacientes con incidentalomas adrenales
10. Tratamiento integral
Tratamiento quirúrgico (primera línea):
- Enfermedad de Cushing: Adenomectomía transesfenoidal
- Síndrome de Cushing adrenal: Adrenalectomía unilateral
- Síndrome de Cushing ectópico: Resección del tumor productor de ACTH
Tratamiento médico:
Inhibidores de la esteroidogénesis:
Antagonistas del receptor de glucocorticoides:
- Mifepristona: 300-1200 mg/día. Mecanismo: Bloquea el receptor de glucocorticoides 4
Fármacos dirigidos a la hipófisis:
- Pasireotida: 600-900 μg SC dos veces al día. Mecanismo: Análogo de somatostatina
- Cabergolina: 0.5-7 mg/semana. Mecanismo: Agonista dopaminérgico
Radioterapia:
- Indicada en casos de persistencia o recurrencia tras cirugía
- Modalidades: Convencional o radiocirugía estereotáctica
- Efecto terapéutico puede tardar meses a años
Tratamiento de comorbilidades:
- Hipertensión: Antagonistas del receptor mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona) 1
- Diabetes: Metformina e insulina 1
- Osteoporosis: Calcio, vitamina D y bifosfonatos 1
11. Medidas de rehabilitación
- Rehabilitación física: Fisioterapia para recuperar masa y fuerza muscular
- Soporte nutricional: Dieta hipocalórica e hiperproteica
- Apoyo psicológico: Manejo de alteraciones cognitivas y emocionales
- Seguimiento endocrinológico: Monitorización de insuficiencia adrenal secundaria post-tratamiento
- Evaluación periódica de comorbilidades: Densitometría ósea, perfil lipídico, glucemia
- Evaluación de calidad de vida: Seguimiento de función cognitiva y calidad de vida 1