What is the definition, natural history, epidemiology, pathophysiology, classification, clinical manifestations, diagnosis, and management of dyslipidemias?

FICHA DE ESTUDIO: DISLIPIDEMIAS

1. Definición

Las dislipidemias son alteraciones del metabolismo lipídico que producen cambios en la función y/o niveles de lipoproteínas plasmáticas. Abarcan un amplio espectro de anomalías lipídicas, algunas de gran importancia en la prevención de enfermedades cardiovasculares (ECV). Pueden estar relacionadas con otras enfermedades (dislipidemias secundarias) o con la interacción entre predisposición genética y factores ambientales 1.

2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo

La dislipidemia no tratada conduce a un aumento significativo del riesgo cardiovascular, siendo la elevación del colesterol LDL el factor de riesgo más importante para el desarrollo de aterosclerosis y eventos cardiovasculares.

Historia natural:

• Progresión silenciosa con acumulación de lípidos en las paredes arteriales
• Formación de placas ateroscleróticas
• Manifestación clínica como enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica

Factores de riesgo:

• Modificables: Dieta alta en grasas saturadas, sedentarismo, tabaquismo, obesidad
• No modificables: Edad avanzada, sexo masculino, historia familiar, factores genéticos
• Comorbilidades: Diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome metabólico, enfermedad renal crónica

Pronóstico:

• El sistema SCORE estima el riesgo a 10 años de un primer evento aterosclerótico fatal
• Un riesgo SCORE ≥5% se considera riesgo aumentado
• El riesgo total de eventos cardiovasculares (fatales + no fatales) es aproximadamente tres veces mayor que el riesgo de eventos fatales en hombres 1

3. Epidemiología

• Las dislipidemias han aumentado su prevalencia mundial en los últimos 30 años 2
• La hipercolesterolemia es la forma más común de dislipidemia
• El colesterol LDL elevado ha pasado de ser el 15º factor de riesgo de muerte en 1990 al 8º en 2019 2
• Las dislipidemias secundarias representan aproximadamente el 30-40% de todos los casos 3
• La dislipidemia aterogénica (triglicéridos altos + HDL bajo + partículas LDL pequeñas y densas) es altamente prevalente en pacientes con diabetes o síndrome metabólico 2

4. Fisiopatología

Las alteraciones en el metabolismo lipídico pueden ocurrir por:

• Aumento en la producción de lipoproteínas: Sobreproducción hepática de VLDL
• Disminución del catabolismo: Defectos en los receptores LDL o en la lipoproteína lipasa
• Alteraciones en el transporte reverso del colesterol: Afectación del metabolismo de HDL
• Interacción con factores ambientales: Dieta, actividad física, medicamentos
• Factores genéticos: Mutaciones en genes que regulan el metabolismo lipídico

La elevación del colesterol total y LDL-C contribuye directamente a la formación de placas ateroscleróticas mediante:

• Disfunción endotelial
• Infiltración y oxidación de partículas LDL en la pared arterial
• Respuesta inflamatoria
• Formación de células espumosas
• Progresión a placa aterosclerótica 1, 4

5. Clasificación

Por alteración lipídica predominante:

1. Hipercolesterolemia: Elevación aislada del colesterol total y LDL-C
2. Hipertrigliceridemia: Elevación aislada de triglicéridos
3. Hiperlipidemia combinada: Elevación de colesterol y triglicéridos
4. HDL bajo: Niveles reducidos de HDL-colesterol
5. Dislipidemia aterogénica: Triada de triglicéridos elevados, HDL bajo y partículas LDL pequeñas y densas 1

Por etiología:

1. Dislipidemias primarias (genéticas):

   • Hipercolesterolemia familiar
   • Hipertrigliceridemia familiar
   • Hiperlipidemia familiar combinada
   • Disbetalipoproteinemia (tipo III)
   • Hipoalfalipoproteinemia

2. Dislipidemias secundarias:

   • Enfermedades: Diabetes, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, enfermedad hepática
   • Medicamentos: Corticosteroides, antipsicóticos, antiretrovirales
   • Estilo de vida: Dieta, sedentarismo, alcoholismo 3, 5

Clasificación de Fredrickson:

• Tipo I: Elevación de quilomicrones y TG
• Tipo IIa: Elevación de LDL y colesterol
• Tipo IIb: Elevación de LDL, VLDL, colesterol y TG
• Tipo III: Elevación de IDL, colesterol y TG
• Tipo IV: Elevación de VLDL y TG
• Tipo V: Elevación de quilomicrones, VLDL, colesterol y TG 6

6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas

Manifestaciones clínicas:

• Generalmente asintomáticas hasta la aparición de complicaciones
• Xantomas tendinosos (hipercolesterolemia familiar)
• Xantomas eruptivos (hipertrigliceridemia severa)
• Arco corneal prematuro
• Xantelasmas palpebrales

Complicaciones:

• Enfermedad cardiovascular aterosclerótica:
  • Enfermedad coronaria
  • Enfermedad cerebrovascular
  • Enfermedad arterial periférica
• Pancreatitis aguda: Con triglicéridos >1000 mg/dL
• Esteatosis hepática no alcohólica

Secuelas:

• Cardiopatía isquémica crónica
• Insuficiencia cardíaca
• Secuelas neurológicas post-ACV
• Insuficiencia renal crónica
• Amputaciones por enfermedad arterial periférica 1, 2

7. Hallazgos en laboratorio y gabinete

Perfil lipídico básico:

• Colesterol total (CT): Valor deseable <200 mg/dL
• LDL-colesterol (LDL-C): Objetivo según riesgo cardiovascular
• HDL-colesterol (HDL-C): Deseable >40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres
• Triglicéridos (TG): Valor deseable <150 mg/dL
• Cálculo de LDL-C (fórmula de Friedewald): LDL-C = CT - HDL-C - (TG/5)
  • Válida solo cuando TG <400 mg/dL 5

Estudios complementarios:

• Apolipoproteína B: Útil en pacientes jóvenes con enfermedad coronaria y LDL-C normal
• Lipoproteína(a): Factor de riesgo independiente para ECV
• Ultracentrifugación: Necesaria cuando TG ≥400 mg/dL para determinar VLDL o LDL-C
• Electroforesis de lipoproteínas: Útil para diagnóstico de dislipidemia tipo III (banda beta ancha) y detección de quilomicrones 5

Estudios para descartar causas secundarias:

• Glucemia en ayunas
• TSH
• Creatinina sérica y uroanálisis
• Enzimas hepáticas (ALT, AST, FA)
• Electroforesis de proteínas
• Hemoglobina glucosilada 3, 5

Estudios de imagen:

• Ecografía carotídea: Medición del grosor íntima-media y detección de placas
• Score de calcio coronario: Evaluación de aterosclerosis subclínica
• Angiografía coronaria: En pacientes con síntomas de cardiopatía isquémica

8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico

Diagnóstico diferencial:

• Hipercolesterolemia secundaria: Hipotiroidismo, síndrome nefrótico, colestasis
• Hipertrigliceridemia secundaria: Diabetes mal controlada, alcoholismo, obesidad
• HDL bajo secundario: Tabaquismo, obesidad, sedentarismo, medicamentos

Metodología de abordaje:

1. Evaluación inicial:

   • Perfil lipídico completo en ayuno de 12 horas
   • Historia clínica detallada (antecedentes familiares, medicamentos, hábitos)
   • Evaluación de factores de riesgo cardiovascular

2. Clasificación del patrón de dislipidemia:

   • Hipercolesterolemia aislada
   • Hipertrigliceridemia aislada
   • Dislipidemia mixta
   • HDL bajo aislado

3. Descartar causas secundarias:

   • Pruebas de función tiroidea, hepática y renal
   • Evaluación de control glucémico
   • Revisión de medicamentos

4. Evaluación del riesgo cardiovascular:

   • Aplicación del sistema SCORE para estimar riesgo a 10 años
   • Identificación de factores de riesgo adicionales
   • Búsqueda de daño a órganos blanco 1, 5

9. Medidas de prevención

Prevención primaria:

• Modificación del estilo de vida:

  • Dieta baja en grasas saturadas y trans
  • Actividad física regular (150 minutos/semana)
  • Control del peso corporal
  • Abandono del tabaquismo
  • Moderación del consumo de alcohol

• Tamizaje:

  • Perfil lipídico a partir de los 20 años
  • Más frecuente en personas con factores de riesgo

Prevención secundaria:

• Control estricto de lípidos en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida
• Objetivos más exigentes de LDL-C (<70 mg/dL o reducción >50%)
• Manejo integral de todos los factores de riesgo cardiovascular 1

10. Tratamiento integral

El tratamiento de las dislipidemias debe basarse en el riesgo cardiovascular total del paciente, con objetivos específicos de LDL-C según el nivel de riesgo.

Medidas no farmacológicas:

• Dieta mediterránea o DASH
• Reducción de peso en sobrepeso/obesidad
• Ejercicio aeróbico regular
• Restricción de alcohol
• Abandono del tabaquismo

Tratamiento farmacológico:

Estatinas:

• Mecanismo: Inhibición de la HMG-CoA reductasa
• Indicaciones: Primera línea para reducir LDL-C
• Ejemplos:
  • Atorvastatina: 10-80 mg/día, reducción LDL-C 38-55%
  • Rosuvastatina: 5-40 mg/día, reducción LDL-C 45-63%
  • Simvastatina: 10-40 mg/día, reducción LDL-C 28-47%
• Efectos adversos: Miopatía, elevación de transaminasas 7

Ezetimiba:

• Mecanismo: Inhibición de la absorción intestinal de colesterol
• Dosis: 10 mg/día
• Reducción LDL-C: 15-20%
• Uso: Monoterapia o combinado con estatinas

Fibratos:

• Mecanismo: Activación de PPAR-α
• Indicaciones: Hipertrigliceridemia
• Ejemplos:
  • Fenofibrato: 145 mg/día
  • Gemfibrozilo: 600 mg dos veces al día
• Efectos: Reducción TG 30-50%, aumento HDL-C 5-15%

Ácido nicotínico (Niacina):

• Mecanismo: Múltiples efectos sobre el metabolismo lipídico
• Dosis: 1-2 g/día
• Efectos: Reducción TG 20-40%, aumento HDL-C 15-35%
• Indicaciones: Hipertrigliceridemia, HDL bajo
• Efectos adversos: Rubor facial, prurito, hiperglucemia 6

Inhibidores de PCSK9:

• Mecanismo: Anticuerpos monoclonales que aumentan receptores LDL
• Ejemplos: Alirocumab, evolocumab
• Administración: Subcutánea cada 2-4 semanas
• Reducción LDL-C: 50-70%
• Indicaciones: Hipercolesterolemia familiar, pacientes de muy alto riesgo con LDL-C elevado a pesar de tratamiento máximo tolerado 8

Otros fármacos:

• Ácido bempedoico: Inhibidor de ATP-citrato liasa
• Lomitapida: Inhibidor de la proteína microsomal de transferencia de triglicéridos
• Inhibidores de CETP: Aumentan HDL-C
• Inhibidores de APOC3: Reducen triglicéridos 8

Algoritmo de tratamiento según riesgo cardiovascular:

1. Riesgo muy alto (SCORE ≥10% o enfermedad cardiovascular establecida):

   • Objetivo LDL-C <55 mg/dL o reducción >50%
   • Estatina de alta intensidad + ezetimiba si es necesario
   • Considerar inhibidor de PCSK9 si no se alcanza objetivo

2. Riesgo alto (SCORE ≥5% y <10%):

   • Objetivo LDL-C <70 mg/dL o reducción >50%
   • Estatina de alta intensidad, ajustar dosis según respuesta

3. Riesgo moderado (SCORE ≥1% y <5%):

   • Objetivo LDL-C <100 mg/dL
   • Estatina de intensidad moderada

4. Riesgo bajo (SCORE <1%):

   • Objetivo LDL-C <116 mg/dL
   • Considerar estatina si LDL-C >190 mg/dL 1

Tratamiento de hipertrigliceridemia:

• TG 150-499 mg/dL: Modificación del estilo de vida
• TG ≥500 mg/dL: Fibratos o ácido nicotínico
• TG >1000 mg/dL: Prevención urgente de pancreatitis (ayuno, fibratos, omega-3)

11. Medidas de rehabilitación

• Rehabilitación cardíaca en pacientes con eventos cardiovasculares previos
• Programas estructurados de ejercicio físico supervisado
• Educación nutricional continua con seguimiento por nutricionista
• Apoyo psicológico para adherencia al tratamiento y cambios en estilo de vida
• Seguimiento periódico con perfil lipídico para ajuste de tratamiento
• Grupos de apoyo para pacientes con dislipidemias familiares
• Rehabilitación neurológica en pacientes con secuelas de eventos cerebrovasculares