What are dislipidemias, their natural history, epidemiology, pathophysiology, classification, clinical manifestations, diagnosis, treatment, and prevention?

FICHA DE ESTUDIO: DISLIPIDEMIAS

1. Definición

Las dislipidemias son alteraciones del metabolismo lipídico que provocan cambios en la función y/o niveles de lipoproteínas plasmáticas. Abarcan un amplio espectro de anomalías lipídicas, algunas de gran importancia en la prevención de enfermedades cardiovasculares (ECV), pudiendo estar relacionadas con otras enfermedades (dislipidemias secundarias) o con la interacción entre predisposición genética y factores ambientales 1.

2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo

Historia natural

• Inicio asintomático con alteraciones lipídicas detectables en análisis
• Progresión a aterosclerosis subclínica
• Desarrollo de eventos cardiovasculares (infarto, ictus, enfermedad arterial periférica)

Pronóstico

• La dislipidemia no tratada aumenta significativamente el riesgo cardiovascular
• El sistema SCORE estima que un riesgo de muerte cardiovascular del 5% en 10 años equivale a un riesgo de eventos cardiovasculares totales del 15% 1
• La reducción de LDL-C en 1.0 mmol/L (40 mg/dL) se asocia con una reducción del 22% en mortalidad y morbilidad cardiovascular 1

Factores de riesgo

• Genéticos: historia familiar de dislipidemia o enfermedad cardiovascular prematura
• Estilo de vida: dieta rica en grasas saturadas, sedentarismo, tabaquismo
• Comorbilidades: diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, obesidad
• Medicamentos: corticosteroides, inhibidores de calcineurina, antipsicóticos, betabloqueantes 2

3. Epidemiología

• La hipercolesterolemia es la forma más común de dislipidemia
• El LDL-C elevado ha pasado de ser el 15º factor de riesgo de muerte en 1990 al 8º en 2019 3
• La carga global de dislipidemias ha aumentado en los últimos 30 años 3
• La dislipidemia aterogénica (triglicéridos altos, HDL-C bajo y partículas LDL pequeñas y densas) es altamente prevalente en pacientes con diabetes o síndrome metabólico 3, 4
• Las dislipidemias secundarias representan aproximadamente el 30-40% de todas las dislipidemias 5

4. Fisiopatología

Metabolismo lipídico normal

• Los lípidos circulan en plasma unidos a proteínas (apolipoproteínas) formando lipoproteínas
• Las principales lipoproteínas son: quilomicrones, VLDL, IDL, LDL y HDL
• El hígado produce VLDL que se transforman en IDL y luego en LDL
• Las LDL transportan colesterol a los tejidos
• Las HDL participan en el transporte reverso del colesterol

Alteraciones fisiopatológicas

• Aumento de producción hepática de VLDL
• Disminución del aclaramiento de lipoproteínas ricas en triglicéridos
• Aumento de síntesis de colesterol endógeno
• Disminución de receptores LDL
• Alteraciones en el transporte reverso del colesterol
• La triada aterogénica: aumento de remanentes de VLDL (triglicéridos elevados), aumento de partículas LDL pequeñas y densas, y reducción de HDL-C 1

5. Clasificación

Por fenotipo (según perfil lipídico)

• Hipercolesterolemia aislada: elevación de colesterol total y LDL-C
• Hipertrigliceridemia aislada: elevación de triglicéridos
• Hiperlipidemia mixta: elevación de colesterol y triglicéridos
• HDL-C bajo aislado: disminución de HDL-C con LDL-C y triglicéridos normales

Por etiología

1. Dislipidemias primarias (genéticas):

   • Hipercolesterolemia familiar (HF): heterocigota y homocigota
   • Hiperlipidemia familiar combinada
   • Disbetalipoproteinemia primaria
   • Hipertrigliceridemia familiar
   • Hipoalfalipoproteinemia familiar

2. Dislipidemias secundarias:

   • Enfermedades: diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, enfermedad hepática
   • Medicamentos: corticosteroides, inhibidores de calcineurina (ciclosporina), inhibidores mTOR (sirolimus), antipsicóticos, betabloqueantes, diuréticos tiazídicos, anticonceptivos orales, isotretinoína, inhibidores de proteasa 2
   • Estilo de vida: dieta inadecuada, sedentarismo, consumo excesivo de alcohol

6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas

Manifestaciones clínicas

• Generalmente asintomática hasta fases avanzadas
• Xantomas tendinosos (hipercolesterolemia familiar)
• Xantomas eruptivos (hipertrigliceridemia severa)
• Arco corneal prematuro
• Xantelasmas palpebrales

Complicaciones

• Enfermedad cardiovascular aterosclerótica
• Infarto agudo de miocardio
• Accidente cerebrovascular
• Enfermedad arterial periférica
• Pancreatitis aguda (en hipertrigliceridemia severa)
• Hígado graso no alcohólico 3

Secuelas

• Insuficiencia cardíaca post-infarto
• Secuelas neurológicas post-ictus
• Claudicación intermitente
• Amputaciones en enfermedad arterial periférica avanzada

7. Hallazgos en laboratorio y gabinete

Perfil lipídico básico

• Colesterol total (CT): valor deseable <5 mmol/L (<190 mg/dL) 1
• LDL-C: valor objetivo según riesgo cardiovascular:
  • Riesgo muy alto: <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) o reducción ≥50% 1
  • Riesgo alto: <2.5 mmol/L (<100 mg/dL) 1
  • Riesgo moderado: <3 mmol/L (<115 mg/dL) 1
• HDL-C: valores deseables >1.0 mmol/L (>40 mg/dL) en hombres y >1.2 mmol/L (>45 mg/dL) en mujeres
• Triglicéridos (TG): valor deseable <1.7 mmol/L (<150 mg/dL)
• Colesterol no-HDL: valor objetivo = LDL-C objetivo + 0.8 mmol/L (30 mg/dL)

Estudios complementarios

• Apolipoproteínas: Apo B (marcador de partículas aterogénicas) y Apo A1 (componente principal de HDL)
• Lipoproteína(a): factor de riesgo cardiovascular independiente
• Tamaño y densidad de partículas LDL: las partículas pequeñas y densas son más aterogénicas
• Genotipado: útil para diagnóstico de hipercolesterolemia familiar y disbetalipoproteinemia 1

Estudios para descartar causas secundarias

• Perfil tiroideo (TSH, T4 libre)
• Glucemia en ayunas, HbA1c
• Función renal (creatinina, albuminuria)
• Función hepática (transaminasas, GGT)
• Proteínas totales y albúmina (síndrome nefrótico)

Estudios de imagen

• Ecografía carotídea: medición del grosor íntima-media y detección de placas
• Score de calcio coronario: evaluación de aterosclerosis subclínica
• Angiografía coronaria (en pacientes seleccionados)

8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico

Metodología de abordaje diagnóstico

1. Historia clínica completa:

   • Antecedentes familiares de dislipidemia y enfermedad cardiovascular prematura
   • Comorbilidades (diabetes, hipotiroidismo, enfermedad renal)
   • Medicamentos actuales
   • Hábitos de vida (dieta, ejercicio, alcohol, tabaco)

2. Exploración física:

   • Búsqueda de xantomas, xantelasmas, arco corneal
   • Evaluación de pulsos periféricos
   • Medición de presión arterial e IMC

3. Laboratorio:

   • Perfil lipídico completo (12-14 horas de ayuno)
   • Estudios para descartar causas secundarias

4. Evaluación del riesgo cardiovascular:

   • Utilizar sistema SCORE para estimar riesgo a 10 años 1
   • Clasificar al paciente en categorías de riesgo (muy alto, alto, moderado, bajo)

Diagnóstico diferencial

• Hipercolesterolemia primaria vs secundaria: descartar hipotiroidismo, síndrome nefrótico, colestasis
• Hipertrigliceridemia primaria vs secundaria: descartar diabetes mal controlada, alcoholismo, medicamentos
• HDL bajo primario vs secundario: descartar tabaquismo, obesidad, hipertrigliceridemia
• Disbetalipoproteinemia: confirmar con genotipado de Apo E (E2/E2) 1

9. Medidas de prevención

Prevención primaria

• Dieta: reducción de grasas saturadas y trans, aumento de fibra y ácidos grasos omega-3
• Ejercicio físico regular: mínimo 150 minutos/semana de actividad moderada
• Control de peso: mantener IMC <25 kg/m²
• Abandono del tabaco
• Moderación en el consumo de alcohol
• Cribado de dislipidemia:
  • Hombres >40 años y mujeres >50 años o postmenopáusicas
  • Personas con factores de riesgo cardiovascular
  • Historia familiar de dislipidemia o enfermedad cardiovascular prematura

Prevención secundaria

• Control estricto de factores de riesgo cardiovascular
• Adherencia al tratamiento farmacológico
• Monitorización periódica del perfil lipídico
• Rehabilitación cardíaca en pacientes con eventos cardiovasculares previos

10. Tratamiento integral

Objetivos terapéuticos según riesgo cardiovascular

• Riesgo muy alto: LDL-C <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) o reducción ≥50% 1
• Riesgo alto: LDL-C <2.5 mmol/L (<100 mg/dL) 1
• Riesgo moderado: LDL-C <3 mmol/L (<115 mg/dL) 1

Tratamiento no farmacológico

• Modificaciones del estilo de vida (dieta, ejercicio, control de peso)
• Dieta: reducción de grasas saturadas (<7% de calorías totales) y trans (<1%)
• Aumento del consumo de fibra (10-25 g/día) y esteroles vegetales (2 g/día)
• Ejercicio aeróbico regular (30-60 minutos, 4-7 días/semana)

Tratamiento farmacológico

1. Estatinas

• Mecanismo: inhibición de la HMG-CoA reductasa
• Efectos: reducción de LDL-C (20-55%), triglicéridos (7-30%), aumento de HDL-C (5-15%)
• Dosis:
  • Atorvastatina: 10-80 mg/día 6
  • Rosuvastatina: 5-40 mg/día 7
  • Simvastatina: 10-40 mg/día
  • Pravastatina: 10-40 mg/día
• Efectos adversos: mialgia, elevación de transaminasas, aumento de HbA1c 6
• Contraindicaciones: enfermedad hepática activa, embarazo 6

2. Ezetimiba

• Mecanismo: inhibición de la absorción intestinal de colesterol
• Dosis: 10 mg/día
• Efectos: reducción de LDL-C (15-20%)
• Uso: monoterapia o combinado con estatinas

3. Inhibidores de PCSK9

• Mecanismo: aumentan la disponibilidad de receptores LDL
• Fármacos: alirocumab, evolocumab 8
• Dosis: alirocumab 75-150 mg SC cada 2 semanas, evolocumab 140 mg SC cada 2 semanas
• Efectos: reducción de LDL-C (50-60%)
• Indicaciones: hipercolesterolemia familiar, pacientes de muy alto riesgo que no alcanzan objetivos con estatinas a dosis máximas

4. Fibratos

• Mecanismo: agonistas de PPAR-α
• Fármacos: fenofibrato, gemfibrozilo
• Dosis: fenofibrato 145 mg/día, gemfibrozilo 600 mg/12h
• Efectos: reducción de triglicéridos (30-50%), aumento de HDL-C (5-15%)
• Indicaciones: hipertrigliceridemia, dislipidemia aterogénica

5. Ácido nicotínico (niacina)

• Mecanismo: inhibición de la lipólisis en tejido adiposo
• Dosis: 1-2 g/día
• Efectos: reducción de triglicéridos (20-40%), aumento de HDL-C (15-30%)
• Efectos adversos: rubor facial, prurito, hiperglucemia

6. Ácidos grasos omega-3

• Dosis: 2-4 g/día
• Efectos: reducción de triglicéridos (20-30%)
• Indicaciones: hipertrigliceridemia severa

7. Secuestradores de ácidos biliares

• Mecanismo: interrupción de la circulación enterohepática de ácidos biliares
• Fármacos: colestiramina, colestipol, colesevelam
• Efectos: reducción de LDL-C (15-30%)
• Efectos adversos: molestias gastrointestinales, aumento de triglicéridos 2

8. Ácido bempedoico

• Mecanismo: inhibición de la ATP-citrato liasa
• Efectos: reducción de LDL-C (15-25%)
• Ventaja: menor riesgo de miopatía que las estatinas 8

Tratamiento de dislipidemias específicas

Hipercolesterolemia familiar homocigota

• Combinación de estatinas a dosis máximas + ezetimiba + inhibidores PCSK9
• Lomitapide (inhibidor de MTP) 8
• LDL-aféresis 7

Disbetalipoproteinemia primaria

• Estatinas (rosuvastatina 10-20 mg/día reduce el colesterol no-HDL en 48-56%) 7
• Fibratos

Hipertrigliceridemia severa

• Fibratos
• Ácidos grasos omega-3 (4 g/día)
• Restricción de alcohol y carbohidratos simples

11. Medidas de rehabilitación

Rehabilitación cardiovascular

• Programas estructurados de ejercicio físico supervisado
• Educación sobre factores de riesgo y estilo de vida saludable
• Apoyo psicológico para cambios de comportamiento
• Seguimiento multidisciplinario

Seguimiento y monitorización

• Control del perfil lipídico cada 3-6 meses hasta alcanzar objetivos, luego anualmente
• Evaluación de adherencia al tratamiento
• Monitorización de efectos adversos:
  • Enzimas hepáticas (antes de iniciar estatinas y si hay síntomas)
  • Síntomas musculares (mialgias, debilidad)
  • Glucemia en pacientes con factores de riesgo para diabetes

Educación del paciente

• Información sobre la enfermedad y su relación con el riesgo cardiovascular
• Importancia de la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico
• Reconocimiento de signos de alarma (dolor torácico, disnea, síntomas neurológicos)
• Automonitorización y registro de factores de riesgo (peso, presión arterial)