What are the key aspects of typhoid fever and salmonellosis, including definition, natural history, epidemiology, pathophysiology, classification, clinical manifestations, laboratory findings, diagnosis, prevention, treatment, and rehabilitation?

FICHA DE ESTUDIO: FIEBRE TIFOIDEA Y SALMONELOSIS

1. Definición

La fiebre tifoidea es una enfermedad bacteriémica causada por Salmonella enterica subespecie enterica serovar Typhi y Paratyphi, caracterizada por fiebre sostenida, malestar general, cefalea, dolor abdominal y hepatoesplenomegalia, mientras que la salmonelosis no tifoidea es causada por otros serotipos de Salmonella que generalmente producen gastroenteritis o infecciones invasivas 1, 2.

2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo

Historia natural:

• Fiebre tifoidea: Periodo de incubación de 7-14 días

  • Fase inicial (1ª semana): Fiebre progresiva, malestar, cefalea
  • Fase de estado (2ª-3ª semana): Fiebre continua, hepatoesplenomegalia, roseola tífica
  • Fase de resolución o complicaciones (4ª semana): Mejoría o perforación intestinal/hemorragia

• Salmonelosis no tifoidea: Periodo de incubación de 6-72 horas

  • Fase aguda: Diarrea, fiebre, dolor abdominal (3-7 días)
  • Resolución espontánea o progresión a formas invasivas

Pronóstico:

• Fiebre tifoidea: Mortalidad <1% con tratamiento adecuado; sin tratamiento 10-30%
• Salmonelosis no tifoidea: Mortalidad <1% en inmunocompetentes; 20-25% en ancianos con infecciones invasivas 3

Factores de riesgo:

• Viajes a zonas endémicas (Asia, África, Latinoamérica)
• Consumo de agua/alimentos contaminados
• Inmunosupresión (para formas invasivas de salmonelosis no tifoidea)
• Contacto con portadores asintomáticos
• Edad avanzada (>60 años) para complicaciones de salmonelosis 4, 3

3. Epidemiología

Mundial:

• Fiebre tifoidea: 20 millones de casos y 200,000 muertes anuales 5
• Mayor incidencia en Sur y Sudeste de Asia, África, Centroamérica y Sudamérica 2
• Salmonelosis no tifoidea: 6 millones de casos de enfermedad invasiva anualmente 5

Local:

• En países desarrollados, la fiebre tifoidea es principalmente importada (68% de casos con historia de viaje) 1
• La salmonelosis no tifoidea permanece endémica en todo el mundo por contaminación alimentaria 6
• Brotes institucionales frecuentes en guarderías (36% de brotes por Salmonella) 1

4. Fisiopatología

1. Ingreso oral de la bacteria a través de alimentos o agua contaminados
2. Invasión intestinal: Penetración de la mucosa intestinal (principalmente íleon)
3. Diseminación:
   • Fiebre tifoidea: Invasión de macrófagos, diseminación sistémica vía linfática y sanguínea
   • Salmonelosis no tifoidea: Generalmente limitada al tracto gastrointestinal
4. Multiplicación bacteriana en sistema reticuloendotelial (hígado, bazo, médula ósea)
5. Bacteriemia secundaria con siembra en órganos diana
6. Respuesta inflamatoria con liberación de citocinas proinflamatorias
7. Daño tisular por toxinas bacterianas y respuesta inmune

5. Clasificación

Fiebre tifoidea:

• Fiebre tifoidea clásica: Causada por S. Typhi
• Fiebre paratifoidea: Causada por S. Paratyphi (A, B, C), generalmente más leve

Salmonelosis no tifoidea:

• Gastroenteritis: Forma más común, autolimitada
• Bacteriemia: Sin foco aparente de infección
• Infección focal: Meningitis, osteomielitis, infecciones arteriales, etc.
• Portador crónico: Excreción asintomática por >1 año

6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas

Manifestaciones clínicas:

• Fiebre tifoidea:

  • Fiebre sostenida (39-40°C)
  • Cefalea intensa
  • Malestar general, letargia
  • Anorexia
  • Bradicardia relativa
  • Dolor abdominal
  • Hepatoesplenomegalia
  • Roseola tífica (manchas rosadas en tronco)
  • Estreñimiento más común que diarrea
  • Tos seca 1, 2

• Salmonelosis no tifoidea:

  • Diarrea acuosa o sanguinolenta
  • Fiebre
  • Dolor abdominal tipo cólico
  • Náuseas y vómitos
  • Cefalea

Complicaciones:

• Fiebre tifoidea:

  • Perforación intestinal (10-15%)
  • Hemorragia intestinal
  • Encefalitis tífica
  • Miocarditis
  • Shock séptico 1

• Salmonelosis no tifoidea:

  • Bacteriemia
  • Infecciones focales: meningitis, osteomielitis, endocarditis
  • Infecciones arteriales (25% en hombres >60 años) 3
  • Síndrome de Reiter (artritis reactiva)

Secuelas:

• Portador crónico (1-5% tras fiebre tifoidea)
• Síndrome del intestino irritable post-infeccioso
• Secuelas neurológicas (tras meningitis)

7. Hallazgos en laboratorio y gabinete

Laboratorio:

• Hemograma:

  • Leucopenia con neutropenia (fiebre tifoidea)
  • Leucocitosis (salmonelosis invasiva)
  • Anemia (casos graves)
  • Trombocitopenia

• Bioquímica:

  • Elevación leve-moderada de transaminasas
  • Hiponatremia
  • Proteína C reactiva elevada

• Microbiología:

  • Hemocultivos: Mayor rendimiento en primera semana (40-80%)
  • Coprocultivos: Positivos después de primera semana (35-65%)
  • Urocultivos: Positivos después de primera semana (0-58%)
  • Mielocultivos: Mayor sensibilidad que hemocultivos 1

Gabinete:

• Ecografía abdominal: Hepatoesplenomegalia, adenopatías mesentéricas
• Radiografía de tórax: Descartar complicaciones pulmonares
• Tomografía abdominal: Evaluar complicaciones (perforación, abscesos)

8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico

Diagnóstico diferencial:

• Malaria
• Dengue
• Leptospirosis
• Brucelosis
• Tuberculosis miliar/abdominal
• Endocarditis
• Absceso hepático amebiano
• Leishmaniasis visceral
• Fiebre entérica por otras bacterias

Metodología de abordaje:

1. Historia clínica enfocada:

   • Viajes recientes a zonas endémicas
   • Consumo de alimentos/agua de riesgo
   • Contacto con enfermos
   • Antecedente de vacunación

2. Exploración física completa:

   • Signos vitales (fiebre, bradicardia relativa)
   • Hepatoesplenomegalia
   • Roseola tífica
   • Dolor abdominal

3. Estudios de laboratorio:

   • Hemograma completo
   • Bioquímica con función hepática
   • Hemocultivos (antes de antibióticos)
   • Coprocultivos y urocultivos

4. Estudios de imagen:

   • Ecografía abdominal
   • Radiografía de tórax
   • Tomografía en casos complicados

5. Diagnóstico definitivo:

   • Aislamiento de S. Typhi/Paratyphi o Salmonella no tifoidea de sangre, heces u otro sitio estéril 1
   • Las pruebas serológicas (Widal) no son recomendadas por baja sensibilidad/especificidad 1

9. Medidas de prevención

Medidas generales:

• Higiene de manos
• Consumo de agua potable o tratada
• Cocción adecuada de alimentos
• Lavado de frutas y verduras
• Refrigeración adecuada de alimentos

Medidas específicas:

• Vacunación contra fiebre tifoidea:

  • Vacuna oral viva atenuada Ty21a (eficacia 50-70%)
  • Vacuna parenteral de polisacárido capsular Vi
  • Indicadas para viajeros a zonas endémicas 2, 7

• Control de portadores:

  • Identificación y tratamiento de portadores crónicos
  • Exclusión de manipuladores de alimentos infectados

10. Tratamiento integral

Medidas generales:

• Hidratación adecuada
• Manejo de la fiebre
• Monitorización de complicaciones

Tratamiento antibiótico:

Fiebre tifoidea:

• Primera línea: Ceftriaxona 2g IV cada 24h por 10-14 días 1, 7

  • Mecanismo: Inhibición de síntesis de pared celular
  • Indicación: Casos moderados-graves o áreas con resistencia a fluoroquinolonas

• Alternativas orales (si sensibilidad confirmada):

  • Ciprofloxacino 500mg cada 12h por 7-10 días 8
    • Mecanismo: Inhibición de ADN girasa
  • Azitromicina 1g el primer día, seguido de 500mg/día por 6 días
    • Mecanismo: Inhibición de síntesis proteica

Salmonelosis no tifoidea:

• Gastroenteritis no complicada: No requiere antibióticos (autolimitada)
• Formas invasivas o pacientes de riesgo:
  • Ceftriaxona 2g IV cada 24h por 7-14 días
  • Ciprofloxacino 500mg cada 12h por 7-10 días

Tratamiento quirúrgico:

• Indicado en perforación intestinal o hemorragia incontrolable
• Opciones: cierre primario, resección y anastomosis, hemicolectomía limitada 1

Manejo de portadores crónicos:

• Ciprofloxacino 750mg cada 12h por 4-6 semanas
• Considerar colecistectomía en portadores con cálculos biliares

11. Medidas de rehabilitación

• Seguimiento clínico hasta resolución completa
• Coprocultivos seriados para confirmar eliminación (3 muestras negativas)
• Evaluación nutricional y reposición de déficits
• Rehabilitación física en casos de complicaciones neurológicas
• Apoyo psicológico en casos prolongados
• Educación sobre prevención de reinfecciones
• Evaluación de contactos y fuentes potenciales de infección