What is the treatment for intracranial (ICP) hypertension?

Tratamiento de la Hipertensión Endocraneana

El tratamiento de la hipertensión endocraneana debe seguir un enfoque escalonado que incluye medidas generales, farmacoterapia y procedimientos quirúrgicos cuando sea necesario, priorizando la reducción de la presión intracraneal para prevenir la morbimortalidad y preservar la función visual y la calidad de vida. 1, 2

Medidas Generales

• Posición del paciente: Elevar la cabecera de la cama a 30° para mejorar el retorno venoso y reducir la presión intracraneal 2
• Monitorización: Evaluación neurológica frecuente utilizando escalas estandarizadas como NIHSS y Glasgow 2
• Manejo hemodinámico:
  • Mantener la presión de perfusión cerebral (PPC) >60 mmHg (PPC = presión arterial media - presión intracraneal) 2
  • Evitar hipotensión que pueda comprometer la perfusión cerebral 2
  • Mantener presión arterial sistólica <220 mmHg y diastólica <105 mmHg 2
• Oxigenación: Evitar hipoxemia y mantener saturación de oxígeno >94% 2
• Control metabólico:
  • Evitar soluciones hipotónicas, preferir solución salina isotónica 2
  • Evitar hiperglucemia (mantener glucosa <180 mg/dL) 2
  • Mantener normotermia (tratar temperatura >37.5°C) 2

Tratamiento Farmacológico

Primera línea

• Acetazolamida:
  • Dosis inicial de 250-500 mg dos veces al día, con titulación gradual 1
  • Dosis máxima de hasta 4 g diarios, aunque la mayoría tolera 1 g/día 1
  • Advertir sobre efectos secundarios: diarrea, disgeusia, fatiga, náuseas, parestesias, tinnitus, vómitos, depresión y raramente cálculos renales 1

Segunda línea

• Topiramato:
  • Escalamiento semanal de dosis desde 25 mg hasta 50 mg dos veces al día 1, 3
  • Beneficios múltiples: pérdida de peso, control de migraña e inhibición de la anhidrasa carbónica 3
  • Advertir sobre efectos secundarios: depresión, enlentecimiento cognitivo, reducción de la eficacia de anticonceptivos orales y riesgos teratogénicos 1

Otras opciones farmacológicas

• Terapia osmótica:

  • Manitol o solución salina hipertónica para reducir la presión intracraneal en casos agudos 2, 4
  • La solución salina hipertónica es preferible en pacientes hipovolémicos 2

• Barbitúricos: Considerar en hipertensión intracraneal refractaria, teniendo en cuenta el riesgo de depresión cardiovascular y respiratoria 2

• No recomendados:

  • Corticosteroides: No se recomiendan rutinariamente para el tratamiento de la presión intracraneal elevada 2
  • Punciones lumbares seriadas: No se recomiendan para el manejo de la hipertensión intracraneal idiopática 1

Intervenciones Quirúrgicas

Indicaciones para intervención quirúrgica

• Hipertensión intracraneal refractaria al tratamiento médico
• Deterioro visual progresivo
• Lesiones ocupantes de espacio que requieren evacuación

Opciones quirúrgicas

1. Drenaje ventricular externo (DVE):

   • Primera línea de intervención quirúrgica para PIC elevada, especialmente con hidrocefalia 2
   • Permite tanto monitorización de PIC como drenaje terapéutico de LCR 2

2. Derivaciones de LCR:

   • Derivación ventriculoperitoneal (DVP) preferida sobre la lumboperitoneal (DLP) debido a menores tasas de revisión 2, 5
   • Considerar que el 68% continuará con cefaleas a los 6 meses y 79% a los 2 años 1
   • El 28% puede desarrollar cefaleas por hipotensión iatrogénica 1
   • No se recomienda como tratamiento exclusivo para cefalea 1

3. Fenestración de la vaina del nervio óptico:

   • Considerar en casos fulminantes malignos o con papiledema asimétrico que causa pérdida visual en un ojo 1
   • Debe ser realizada por un médico experimentado en esta técnica 1

4. Craniectomía descompresiva:

   • Considerar para hipertensión intracraneal refractaria después del fracaso del manejo médico 2
   • Puede reducir la mortalidad pero aumentar la proporción de pacientes con resultados neurológicos deficientes 2

5. Stent venoso:

   • No se recomienda actualmente como tratamiento para cefalea en hipertensión intracraneal idiopática 1
   • Estudios recientes sugieren buenos resultados en resolución de cefalea y resultados visuales, con bajas tasas de fracaso y perfil de complicaciones favorable 5

Consideraciones Especiales en Embarazo

• Evaluación clara de riesgo-beneficio sobre el uso de acetazolamida durante el embarazo 1
• Evitar topiramato durante el embarazo debido a mayor tasa de anomalías fetales 1
• Comunicación multidisciplinaria entre clínicos experimentados durante todo el embarazo, periparto y posparto 1
• No se recomienda un modo específico de parto basado únicamente en el diagnóstico previo de hipertensión intracraneal idiopática 1
• Considerar derivación a un servicio de control de peso para que el aumento de peso sea apropiado para la edad gestacional del feto 1

Seguimiento

El seguimiento debe ajustarse según la gravedad del papiledema y el estado del campo visual 1:

• Papiledema leve: cada 3-6 meses si está mejorando, cada 3-4 meses si está estable, dentro de 4 semanas si está empeorando
• Papiledema moderado: cada 1-3 meses si está mejorando o estable, dentro de 2 semanas si está empeorando
• Papiledema severo: cada 1-3 meses si está mejorando, dentro de 4 semanas si está estable, dentro de 1 semana si está empeorando

Una vez resuelto el papiledema, el seguimiento visual en el hospital puede no ser necesario, pero se debe tener precaución en pacientes que fueron asintomáticos al inicio, ya que probablemente serán asintomáticos si ocurre una recurrencia 1.