Tratamiento del Estado Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico
El tratamiento del estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (EHHC) requiere la restauración inmediata del volumen circulatorio con solución salina isotónica (0.9%), seguida de solución hipotónica (0.45%), administración de insulina intravenosa continua a 0.1 U/kg/hora, y corrección cuidadosa de los desequilibrios electrolíticos, especialmente el potasio. 1
Pilares del tratamiento
1. Reposición de líquidos
- Fase inicial: Administrar solución salina al 0.9% hasta estabilizar los signos vitales 2
- Fase secundaria: Cambiar a solución salina al 0.45% una vez estabilizado hemodinámicamente 2
- Objetivo: Reducción máxima de osmolalidad de 3 mOsm/kg/h para prevenir edema cerebral 1
- Monitorización: Evaluar frecuentemente el estado hemodinámico y la respuesta a la fluidoterapia
2. Terapia con insulina
- Dosis inicial: Bolo de 10-15 unidades de insulina regular humana 2
- Mantenimiento: Infusión continua a 0.1 U/kg/hora 1, 2
- Ajuste: Cuando la glucemia se aproxime a 250-300 mg/dL:
- Objetivo: Reducción de glucemia de 50-100 mg/dL por hora 3
3. Corrección de electrolitos
- Potasio: Suplementar cuando los niveles sean <5.5 mEq/L y la función renal sea adecuada 1, 3
- Añadir 20-30 mEq/L de potasio a los líquidos intravenosos
- Fosfato: Considerar reposición en pacientes con disfunción cardíaca, anemia, depresión respiratoria o concentración de fosfato sérico <1.0 mg/dL 1
- Cuando sea necesario, añadir 20-30 mEq/L de fosfato de potasio a los líquidos de reposición
Monitorización durante el tratamiento
- Glucemia cada 1-2 horas
- Electrolitos, BUN y creatinina cada 2-4 horas
- pH venoso y anión gap cada 2-4 horas
- Monitorización cardíaca para detectar cambios en la onda T indicativos de hipo/hiperpotasemia 3
Criterios de resolución
- Glucemia <200 mg/dL
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- pH venoso >7.3
- Anión gap normalizado
- Estabilidad hemodinámica 3
Transición a insulina subcutánea
- Iniciar insulina subcutánea 2-4 horas antes de suspender la insulina intravenosa para prevenir la recurrencia de hiperglucemia 1
- Mantener una glucemia de 250-300 mg/dL hasta que la hiperosmolaridad y el estado mental mejoren 1
Complicaciones a prevenir
- Edema cerebral: Riesgo con corrección demasiado rápida de la osmolalidad 1
- Hipoglucemia: Por tratamiento excesivo con insulina 1
- Hipopotasemia: Debido a la administración de insulina 1, 4
- Hiperglucemia de rebote: Por interrupción de la terapia con insulina intravenosa sin cobertura subcutánea adecuada 1
Consideraciones especiales en ancianos
- Mayor riesgo de EHHC debido a:
- Reducción de la tasa de filtración glomerular
- Umbral renal elevado para la glucosa
- Falta de sed apropiada al estado de hidratación 5
- La edad es el principal indicador pronóstico en EHHC 5
- Vigilar especialmente las comorbilidades como accidentes cerebrovasculares o insuficiencia cardíaca congestiva 5
El tratamiento adecuado y oportuno del EHHC es crucial para reducir la mortalidad asociada, que sigue siendo significativa especialmente en pacientes de edad avanzada.