Estado Hiperosmolar Hiperglucémico
El estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) es una emergencia médica grave caracterizada por hiperglucemia extrema (>600 mg/dL), hiperosmolaridad sérica (>320 mOsm/kg), deshidratación severa, alteración del estado mental y ausencia o mínima presencia de cetosis, con una tasa de mortalidad del 10-20%. 1
Características Clínicas y Diagnóstico
El EHH se caracteriza por:
- Glucemia ≥600 mg/dL
- Osmolaridad sérica efectiva ≥320 mOsm/kg (calculada como: 2[Na+ medido] + glucosa/18)
- pH arterial >7.3
- Bicarbonato sérico >15 mEq/L
- Cetonuria/cetonemia ausente o mínima
- Alteración del estado mental (desde confusión hasta coma) 1
A diferencia de la cetoacidosis diabética (CAD) que se desarrolla en horas, el EHH evoluciona gradualmente durante días o semanas, presentando:
- Poliuria, polidipsia, polifagia
- Pérdida de peso
- Signos de deshidratación severa
- Alteración progresiva del estado mental
- Ausencia de respiración de Kussmaul
- Posible hipotermia 1, 2
Factores Precipitantes
Los desencadenantes más comunes incluyen:
- Infecciones
- Accidentes cerebrovasculares
- Infarto de miocardio
- Medicamentos
- Incumplimiento del tratamiento diabético
- Diabetes de nuevo diagnóstico
- Abuso de sustancias
- Pancreatitis 1, 3
Manejo Terapéutico
1. Reposición de Fluidos
- Primera hora: Solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 mL/kg/hora 1
- Objetivo: Corregir el déficit de líquidos estimado (100-220 mL/kg) en 24 horas
- Precaución: Evitar que el cambio de osmolaridad exceda 3-8 mOsm/kg/hora para prevenir complicaciones neurológicas 1, 4
- Cambiar a solución salina hipotónica (0.45% NaCl) después de la estabilización hemodinámica si el sodio corregido es normal o elevado 1
2. Terapia con Insulina
- Iniciar solo después de comenzar la reposición de fluidos y descartar hipopotasemia
- Dosis inicial: bolo IV de insulina regular a 0.15 U/kg, seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/hora
- Ajustar la velocidad de infusión para lograr una disminución de glucosa de 50-75 mg/dL/hora
- Cuando la glucosa alcance 300 mg/dL, reducir la infusión a 0.05-0.1 U/kg/hora y añadir dextrosa (5-10%) a los líquidos intravenosos 1, 2
3. Manejo de Electrolitos
- Añadir potasio a los líquidos IV una vez asegurada la función renal y conocido el potasio sérico
- Dosis: 20-30 mEq/L (2/3 KCl y 1/3 KPO₄)
- Monitorizar y reponer magnesio, calcio y fosfato según necesidad 1
Monitorización
- Evaluación frecuente de signos vitales, estado hemodinámico, estado mental
- Control de entrada/salida de líquidos
- Monitorización regular de electrolitos, glucosa, BUN, creatinina y osmolaridad 1
Complicaciones
Las complicaciones potenciales incluyen:
- Edema cerebral (mortalidad >70%)
- Mielinólisis pontina central
- Tromboembolismo
- Infarto de miocardio
- Accidente cerebrovascular
- Rabdomiólisis 5, 1
Para prevenir el edema cerebral, es crucial:
- Reemplazar gradualmente los déficits de sodio y agua
- Reducción máxima de osmolaridad de 3 mOsm/kg/h
- Mantener niveles de glucosa entre 250-300 mg/dL hasta que mejore la hiperosmolaridad y el estado mental 5
Criterios de Resolución
El EHH se considera resuelto cuando:
- Glucemia <300 mg/dL
- Osmolaridad sérica <315 mOsm/kg
- El paciente está alerta y puede ingerir líquidos 1, 2
Prevención
Para prevenir episodios de EHH:
- Educación sobre manejo durante días de enfermedad
- Nunca suspender la insulina durante enfermedades
- Reconocimiento temprano de síntomas
- Saber cuándo buscar atención médica
- Monitorización regular de niveles de glucosa, especialmente durante enfermedades o estrés 5, 1
El acceso adecuado a la atención médica, la educación apropiada y la comunicación efectiva con los proveedores de atención médica durante enfermedades intercurrentes son fundamentales para prevenir esta grave complicación de la diabetes.