Criterios de Tokio para Coledocolitiasis
Los Criterios de Tokio son fundamentales para el diagnóstico, clasificación de severidad y manejo de la coledocolitiasis, recomendando el uso de MRCP y EUS como pruebas diagnósticas más efectivas, seguido de drenaje biliar temprano mediante CPRE según la gravedad del caso. 1, 2
Diagnóstico de Coledocolitiasis según Criterios de Tokio
El diagnóstico de coledocolitiasis (cálculos en el conducto biliar común) se basa en:
Manifestaciones Clínicas
- Tríada de Charcot: Fiebre y/o escalofríos, dolor abdominal (cuadrante superior derecho o epigastrio) y ictericia 3
- Cuando no están presentes todos los componentes de la tríada, el diagnóstico puede confirmarse con datos de laboratorio e imágenes que evidencien inflamación y obstrucción biliar
Estudios de Imagen
- Ultrasonido transabdominal: Primera línea de evaluación por su disponibilidad, pero con sensibilidad limitada (25-63%) para detectar cálculos en el conducto biliar común 1
- MRCP (Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética): Alta precisión diagnóstica con sensibilidad del 85% y especificidad del 93% 1, 2
- EUS (Ultrasonido Endoscópico): Procedimiento mínimamente invasivo con sensibilidad del 93% y especificidad del 96% 1
- Diámetro normal del conducto biliar común: <8 mm, con aumento relacionado con la edad de aproximadamente 1 mm por década después de los 50 años 2
Clasificación de Severidad
La colangitis aguda se clasifica en tres grados según los Criterios de Tokio 3, 4:
- Grado I (Leve): Responde al tratamiento médico inicial, con mejoría de los hallazgos clínicos
- Grado II (Moderado): No presenta disfunción orgánica, pero no responde al tratamiento médico inicial, sin mejoría de manifestaciones clínicas o datos de laboratorio
- Grado III (Severo): Acompañada de al menos una disfunción orgánica de nueva aparición
Tratamiento según Severidad
Terapia Antibiótica
- Iniciar antibióticos de amplio espectro lo antes posible ante sospecha clínica 2:
- En casos de shock séptico: administración en <1 hora
- En otros casos: administración en <4 horas antes de procedimientos de drenaje
- Primera línea: Piperacilina/tazobactam, cefalosporinas de tercera/cuarta generación, o amoxicilina/ácido clavulánico 2
- Alergia a penicilina: Ciprofloxacino o levofloxacino + metronidazol
- Sepsis grave o riesgo de organismos resistentes: Carbapenémicos
Drenaje Biliar
- CPRE con esfinterotomía y extracción de cálculos/colocación de stent: Primera línea de drenaje, con tasa de éxito >90% para extracción de cálculos 2
- Drenaje biliar percutáneo transhepático (PTBD): Alternativa cuando falla la CPRE
- Drenaje guiado por EUS: Alternativa emergente después de CPRE fallida
- Drenaje quirúrgico: Debe evitarse en colangitis grave 1
Tiempo de Intervención según Severidad 2
- Grado III (Severo): Descompresión urgente (en horas)
- Grado II (Moderado): Descompresión temprana (<24 horas después del ingreso)
- Grado I (Leve): Observación inicial con antibióticos y drenaje si no hay mejoría
Exploración Laparoscópica
- La exploración laparoscópica temprana del conducto biliar común es una opción para colangitis aguda no grave relacionada con cálculos 1
- No recomendada para colangitis aguda grave debido a la alta tasa de mortalidad, especialmente en pacientes mayores de 80 años 1
Consideraciones Importantes
- La obesidad se ha identificado como un factor de riesgo adicional para el desarrollo de colangitis aguda 1, 2
- Los cultivos de bilis deben obtenerse durante la intervención biliar para guiar la terapia antibiótica dirigida 2
- La duración típica del tratamiento es de 3-5 días para casos no complicados con drenaje exitoso, y 7-10 días para casos complicados o infección persistente 2
Errores Comunes a Evitar
- Retrasar los antibióticos o la descompresión biliar
- Depender excesivamente de los antibióticos solos
- Uso prolongado de antibióticos de amplio espectro
- Drenaje quirúrgico como primera línea (asociado con mayor morbilidad y mortalidad) 2
Los Criterios de Tokio proporcionan un enfoque sistemático y estandarizado para el manejo de la coledocolitiasis, mejorando los resultados clínicos y reduciendo la mortalidad asociada.