Manejo de la Crisis Adrenal
La crisis adrenal es una emergencia médica potencialmente mortal que requiere tratamiento inmediato. El tratamiento de una crisis adrenal debe incluir la administración inmediata de hidrocortisona 100 mg por vía intravenosa, seguida de una infusión continua de 200 mg/24 horas, junto con reanimación rápida con solución salina isotónica 1.
Fisiopatología de la Crisis Adrenal
La crisis adrenal ocurre cuando hay una deficiencia aguda de cortisol, generalmente en el contexto de un estrés fisiológico aumentado. La fisiopatología incluye:
- Pérdida progresiva del tono vasomotor
- Deterioro de las respuestas de los receptores alfa-adrenérgicos a la noradrenalina
- Hipotensión ortostática que progresa a hipotensión en decúbito y finalmente shock
- Alteraciones electrolíticas (hiponatremia, hiperpotasemia)
- Liberación aumentada de citoquinas proinflamatorias y mayor sensibilidad a sus efectos tóxicos
- Posible deterioro de la función del receptor de glucocorticoides por citoquinas proinflamatorias 1, 2
Factores Precipitantes
Los principales factores desencadenantes incluyen:
- Infecciones (causa más común)
- Estrés físico (cirugía, trauma)
- Olvido o discontinuación de la terapia con glucocorticoides
- Actividad física intensa
- Estrés psicológico 1, 3
Presentación Clínica
Los pacientes con crisis adrenal típicamente presentan:
- Deterioro profundo del bienestar general
- Hipotensión
- Náuseas y vómitos
- Fiebre
- Dolor abdominal
- Confusión o alteración del estado mental 2, 4
Tratamiento de Emergencia
Administración inmediata de hidrocortisona:
Reanimación con líquidos:
- 1000 ml de solución salina isotónica (0.9%) en la primera hora
- Continuar la hidratación según el estado clínico 2
Monitorización y manejo:
- Control frecuente de signos vitales
- Monitorización de electrolitos
- Tratamiento de la causa desencadenante (especialmente infecciones) 5
Transición a terapia oral:
- Una vez estabilizado, cambiar a dosis oral doble de la habitual
- Mantener esta dosis aumentada durante 48 horas o hasta una semana después de cirugía mayor 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con Insuficiencia Adrenal Primaria
- Requieren reemplazo de mineralocorticoides (fludrocortisona 50-200 μg diarios) además de glucocorticoides 5, 6
- La dexametasona no es adecuada como único tratamiento ya que carece de actividad mineralocorticoide 1
Pacientes Pediátricos
- Son más vulnerables a problemas de control glucémico
- Requieren monitorización frecuente de glucosa en sangre
- Pueden ser tratados con bolo de hidrocortisona seguido de infusión continua o bolos IV cada 4 horas 1
Pacientes Obstétricas
- Pueden requerir dosis de mantenimiento más altas durante las etapas posteriores del embarazo
- En el parto: hidrocortisona 100 mg al inicio del trabajo de parto, seguida de infusión continua o 50 mg IM cada 6 horas hasta después del parto 1
Prevención de Crisis Adrenal
Educación del paciente:
Protocolo de dosificación en situaciones de estrés:
- Enfermedad/estrés leve: duplicar o triplicar la dosis diaria habitual
- Estrés moderado: hidrocortisona 50-75 mg/día en dosis divididas
- Estrés severo: hidrocortisona 100 mg IV inmediatamente, seguido de 100-300 mg/día en infusión continua o dosis divididas cada 6 horas 5
Seguimiento regular:
- Evaluación anual del bienestar
- Medición de peso y presión arterial
- Pruebas de electrolitos séricos
- Detección de otros trastornos autoinmunes 5
Errores Comunes y Cómo Evitarlos
- Retraso en el diagnóstico: Mantener un alto índice de sospecha en pacientes con factores de riesgo
- Dosis insuficiente de glucocorticoides: No dudar en administrar dosis altas en situaciones de emergencia
- Falta de educación del paciente: Asegurar que todos los pacientes con insuficiencia adrenal conozcan los protocolos de ajuste de dosis
- Omisión del reemplazo de mineralocorticoides: Fundamental en pacientes con insuficiencia adrenal primaria
- Subestimar infecciones leves: Incluso infecciones menores pueden desencadenar una crisis adrenal 1, 4, 3
La crisis adrenal sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia adrenal, con una incidencia estimada de 5-10 crisis adrenales por 100 pacientes-año y una tasa de mortalidad de aproximadamente 0.5 por 100 pacientes-año 2, 7. La educación mejorada del paciente y medidas para facilitar la autoadministración de hidrocortisona parenteral en crisis inminente son fundamentales para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas.