When should the treatment regimen be modified in patients with controlled type 2 diabetes?

Modificación del Tratamiento en Diabetes Tipo 2 Controlada

En la diabetes tipo 2 controlada, el tratamiento debe modificarse cuando no se alcanzan los objetivos glucémicos individualizados, cuando aparecen efectos adversos significativos, o cuando surgen nuevas comorbilidades cardiovasculares o renales, independientemente de que el control actual parezca adecuado. 1

Evaluación del Control Glucémico

• La hemoglobina glucosilada (HbA1c) debe monitorizarse:

  • Cada 3 meses en pacientes que no alcanzan objetivos o cuyo tratamiento ha cambiado recientemente 1
  • Cada 6 meses en pacientes que están cumpliendo sus objetivos y tienen un control glucémico estable 1

• El uso de dispositivos de monitorización continua de glucosa o de monitorización intermitente puede proporcionar información adicional sobre patrones glucémicos y facilitar ajustes de tratamiento más oportunos 1

Criterios para Modificar el Tratamiento

1. Objetivos Glucémicos No Alcanzados

• Si la HbA1c está por encima del objetivo individualizado durante 3-6 meses a pesar de la dosis máxima tolerada de monoterapia, se debe añadir un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 o insulina 1

• Los objetivos de HbA1c deben ser:

  • <7% para la mayoría de los adultos (objetivo general) 1
  • <6.5% para pacientes seleccionados (corta duración de diabetes, larga esperanza de vida, sin enfermedad cardiovascular significativa) 1
  • <8% para pacientes con historia de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, complicaciones avanzadas o múltiples comorbilidades 1

2. Efectos Adversos o Intolerancia

• El tratamiento debe modificarse si aparecen efectos adversos significativos como:
  • Hipoglucemia recurrente o grave
  • Aumento de peso excesivo
  • Efectos gastrointestinales intolerables
  • Deterioro de la función renal 1

3. Desarrollo de Comorbilidades

• El tratamiento debe ajustarse cuando se desarrollan o progresan comorbilidades como:
  • Enfermedad cardiovascular: considerar añadir inhibidores SGLT2 o agonistas GLP-1 con beneficios cardiovasculares demostrados 1
  • Enfermedad renal crónica: considerar inhibidores SGLT2 para minimizar la progresión de la ERC 1
  • Insuficiencia cardíaca: priorizar inhibidores SGLT2 para reducir hospitalizaciones 1, 2

Algoritmo de Intensificación del Tratamiento

1. Primera línea: Metformina + modificaciones del estilo de vida 1

2. Si no se alcanza el objetivo en 3-6 meses:

   • Añadir un segundo agente considerando:
     • Riesgo cardiovascular/renal: Priorizar inhibidor SGLT2 o agonista GLP-1
     • Necesidad de pérdida de peso: Agonista GLP-1 o inhibidor SGLT2
     • Costo y accesibilidad: Sulfonilureas o pioglitazona
     • Evitar hipoglucemia: Inhibidor SGLT2, agonista GLP-1, o inhibidor DPP-4 1

3. Si persiste el control inadecuado:

   • Añadir un tercer agente oral o
   • Iniciar/intensificar terapia con insulina 1

4. Para HbA1c muy elevada (>9%):

   • Considerar terapia combinada inicial o
   • Insulina basal + metformina 1

Consideraciones Especiales

Adultos Mayores

• En adultos mayores con múltiples comorbilidades o deterioro cognitivo/funcional, considerar la simplificación del régimen terapéutico 1:
  • Objetivos menos estrictos (HbA1c <8%)
  • Reducir el número de inyecciones o la complejidad del régimen
  • Evitar medicamentos con alto riesgo de hipoglucemia

Monitorización después de Cambios en el Tratamiento

• Después de iniciar o cambiar la terapia, evaluar la respuesta en 3-6 meses 1
• Si se alcanzan los objetivos, continuar con el régimen actual y monitorizar cada 6 meses
• Si no se alcanzan los objetivos, considerar una nueva intensificación del tratamiento

Puntos Clave a Recordar

• La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva que generalmente requiere intensificación del tratamiento con el tiempo 3
• El control glucémico temprano y sostenido se asocia con reducción de complicaciones microvasculares y macrovasculares a largo plazo 1
• La elección de los medicamentos debe basarse no solo en la eficacia para reducir la HbA1c, sino también en sus efectos sobre el peso, riesgo cardiovascular y renal 1
• La adherencia al tratamiento es fundamental para el éxito; considerar combinaciones de dosis fijas para mejorarla cuando sea necesario 1

Errores Comunes a Evitar

• Inercia clínica: retrasar la intensificación del tratamiento a pesar de no alcanzar objetivos
• Ignorar las preferencias del paciente, lo que puede afectar la adherencia
• No considerar el costo y accesibilidad de los medicamentos
• Mantener medicamentos que ya no son apropiados cuando se añaden nuevos agentes (como mantener sulfonilureas al añadir insulina)
• No ajustar los objetivos glucémicos según cambia la situación clínica del paciente