Does choledocholithiasis only present with jaundice, dark urine, and pale stools in complicated cases?

Coledocolitíase e Manifestações Clínicas

Não, a coledocolitíase não apresenta icterícia, colúria e acolia apenas em casos complicados. Estes sintomas são manifestações diretas da obstrução biliar e podem ocorrer em qualquer caso de coledocolitíase com obstrução significativa do ducto biliar comum, independentemente de complicações como colangite ou pancreatite. 1

Fisiopatologia da Obstrução Biliar

A presença e intensidade dos sintomas clássicos (icterícia, colúria e acolia) está diretamente relacionada ao grau de obstrução biliar:

• Mecanismo: Quando um cálculo obstrui o ducto biliar comum (coledocolitíase), a bile não consegue fluir adequadamente para o duodeno, causando:

  • Refluxo de bilirrubina para a corrente sanguínea → icterícia
  • Excreção aumentada de bilirrubina pela urina → colúria
  • Ausência de pigmentos biliares nas fezes → acolia

• Intensidade dos sintomas: Varia conforme o grau de obstrução, podendo ser:

  • Leve/intermitente: em obstruções parciais
  • Intensa: em obstruções completas

Apresentação Clínica da Coledocolitíase

A coledocolitíase pode se apresentar com um espectro de manifestações clínicas:

1. Coledocolitíase não complicada:

   • Icterícia (de intensidade variável)
   • Colúria
   • Acolia fecal
   • Dor abdominal (geralmente em quadrante superior direito)
   • Elevação de enzimas hepáticas (padrão colestático)

2. Coledocolitíase complicada:

   • Todos os sintomas acima, geralmente mais intensos
   • Febre (na colangite)
   • Calafrios
   • Hipotensão (em casos graves de colangite)
   • Alteração do estado mental (em colangite grave)
   • Sinais de pancreatite (quando há obstrução da ampola)

Diferenças na Apresentação Clínica

• Coledocolitíase com múltiplos cálculos: Tende a apresentar início insidioso de icterícia indolor, simulando obstrução biliar maligna 2

• Coledocolitíase com cálculos solitários: Geralmente apresenta início abrupto de colangite ou dor 2

Diagnóstico por Imagem

• Ultrassonografia abdominal: Primeira linha de investigação, com sensibilidade de 88% e especificidade de 80% para detecção de dilatação biliar, porém limitada para visualização direta de cálculos no ducto biliar comum (sensibilidade de 22,5% a 75%) 3, 1

• MRCP (Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética): Excelente para detectar coledocolitíase, com sensibilidade de 85-100% e especificidade de 90% 1

• TC abdominal: Útil para detectar dilatação ductal e coleções de fluido intra-abdominal 1

Considerações Importantes

• A ausência de icterícia, colúria e acolia não exclui coledocolitíase, especialmente em casos de obstrução parcial ou intermitente
• A presença de múltiplos cálculos pequenos (<5 mm) na vesícula biliar aumenta em 4 vezes o risco de migração destes cálculos para o ducto biliar comum 3
• O calibre normal do ducto biliar comum no ultrassom tem valor preditivo negativo de 95-96% para coledocolitíase 3

A coledocolitíase não tratada pode levar a episódios recorrentes de colangite, com risco aumentado de sepse e disfunção de múltiplos órgãos, destacando a importância da intervenção e tratamento precoces 1.