What molecular studies detect tuberculosis and how are they interpreted?

Estudios Moleculares para la Detección de Tuberculosis y su Interpretación

Las pruebas moleculares son actualmente el método de elección para el diagnóstico rápido y la evaluación de mutaciones de resistencia a fármacos en tuberculosis, permitiendo la detección simultánea del complejo Mycobacterium tuberculosis y resistencia a antibióticos clave como rifampicina en cuestión de horas. 1

Principales Pruebas Moleculares Disponibles

Pruebas de Amplificación de Ácidos Nucleicos (NAA)

• GeneXpert MTB/RIF:

  • Detecta simultáneamente M. tuberculosis y resistencia a rifampicina en 24-48 horas
  • Sensibilidad del 85% y especificidad del 98% para TB pulmonar 2
  • Sensibilidad variable en TB extrapulmonar: alta en líquido articular (97%) y orina (83%), moderada en LCR (71%), baja en líquido pleural (51%) 3
  • Detecta resistencia a rifampicina con sensibilidad del 96% y especificidad del 98% 2

• Xpert MTB/RIF Ultra:

  • Versión mejorada con mayor sensibilidad (88% vs 83% del GeneXpert estándar)
  • Especificidad ligeramente menor (96% vs 98%) 2
  • Particularmente útil para TB meningitis (sensibilidad 90% vs 71% del GeneXpert estándar) 3

• Line Probe Assay (LPA):

  • Permite detección de resistencia a rifampicina e isoniacida
  • Útil para identificar rápidamente TB multirresistente (MDR-TB) 1

• Amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP):

  • Método alternativo con menor complejidad técnica 1

Pruebas de Secuenciación

• Secuenciación de próxima generación (NGS):

  • Permite identificar mutaciones asociadas a resistencia a múltiples fármacos
  • Deeplex® Myc-TB: predice resistencia a 15 medicamentos anti-TB con tiempo de respuesta <48h 1
  • Proporciona datos de genotipificación de la cepa e identificación de otras especies micobacterianas 1

• Secuenciación del genoma completo (WGS):

  • Ofrece información completa sobre mutaciones de resistencia
  • Limitada por costo, tiempo y experiencia requerida 1

Indicaciones para Pruebas Moleculares

• Se recomienda realizar pruebas NAA en al menos una muestra respiratoria de cada paciente con signos y síntomas de TB pulmonar para quien se considera el diagnóstico pero aún no se ha establecido 1

• Se deben obtener al menos dos muestras de esputo para examen microscópico y una para prueba molecular rápida en pacientes con sospecha de TB pulmonar 1

• Particularmente indicadas en:

  • Pacientes con alta sospecha clínica de TB
  • Poblaciones de alto riesgo para TB resistente a fármacos
  • Pacientes previamente tratados por TB
  • Personas nacidas o que vivieron en países con incidencia moderada-alta de TB
  • Personas con infección por VIH 4

Interpretación de Resultados

Para detección de M. tuberculosis:

• Resultado positivo: Indica presencia de ADN de M. tuberculosis

  • En contexto clínico apropiado, permite inicio temprano de tratamiento
  • Valor predictivo positivo >95% en muestras con baciloscopia positiva 1
  • Puede detectar M. tuberculosis en 50-80% de muestras con baciloscopia negativa pero cultivo positivo 1

• Resultado negativo: No descarta completamente TB, especialmente en:

  • Pacientes inmunocomprometidos
  • TB extrapulmonar con baja carga bacilar
  • TB pleural (sensibilidad solo 15-50%) 5

Para detección de resistencia a rifampicina:

• Resultado positivo: Indica presencia de mutaciones en el gen rpoB

  • Puede considerarse un marcador de TB multirresistente (MDR-TB) en >95% de casos 6
  • Debe confirmarse con pruebas de susceptibilidad basadas en cultivo, especialmente en entornos con baja prevalencia de MDR-TB 4

• Resultado negativo: Alta probabilidad de sensibilidad a rifampicina

  • Valor predictivo negativo muy alto (99%) 2

Limitaciones y Consideraciones

• Las pruebas moleculares no reemplazan al cultivo, que sigue siendo el estándar de oro, especialmente para confirmar resistencia a fármacos 1

• GeneXpert puede detectar ADN de M. tuberculosis no viable en pacientes con historia previa de TB, causando falsos positivos 4

• La sensibilidad varía según el tipo de muestra y la localización de la TB:

  • Mayor en muestras respiratorias y tejido pulmonar (85-100%)
  • Moderada en líquido cefalorraquídeo (71%)
  • Baja en líquido pleural (15-50%) 5, 3

• Los resultados moleculares deben interpretarse en conjunto con la clínica, estudios de imagen y otros hallazgos microbiológicos

• Es esencial una comunicación clara y directa entre expertos de laboratorio y clínicos para vincular adecuadamente el diagnóstico con el régimen de tratamiento 1

Algoritmo Diagnóstico Recomendado

1. En pacientes con sospecha de TB pulmonar:

   • Obtener al menos dos muestras de esputo para baciloscopia
   • Realizar prueba molecular rápida (GeneXpert MTB/RIF) en al menos una muestra
   • Enviar muestra para cultivo y pruebas de susceptibilidad convencionales

2. En TB extrapulmonar:

   • Seleccionar prueba según localización (mayor rendimiento en tejido/líquido articular, orina y LCR)
   • Considerar limitaciones en líquido pleural (baja sensibilidad)
   • Complementar siempre con cultivo

3. Ante resultado positivo para resistencia a rifampicina:

   • Iniciar tratamiento para TB-MDR según guías locales
   • Confirmar con pruebas fenotípicas de susceptibilidad
   • Considerar pruebas adicionales para resistencia a fluoroquinolonas y otros fármacos de segunda línea

4. Ante discrepancias entre pruebas moleculares y fenotípicas:

   • Realizar secuenciación para identificar la mutación específica
   • En caso de mutaciones de alta confianza, considerar la cepa como resistente 1