What is the management approach for a patient with basilar thrombosis?

Manejo de la Trombosis de la Arteria Basilar

El tratamiento óptimo para la trombosis de la arteria basilar es la combinación de trombolisis intravenosa seguida de trombectomía endovascular, especialmente en pacientes con NIHSS ≥10 y dentro de las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas. 1, 2

Evaluación inicial y diagnóstico

• Presentación clínica: Déficits neurológicos variables que pueden incluir:

  • Alteraciones de conciencia/coma
  • Déficits motores (hemiparesia/tetraparesia)
  • Alteraciones oculomotoras
  • Vértigo y pérdida auditiva súbita (pueden ser síntomas iniciales) 3
  • Déficits del tronco cerebral

• Estudios de imagen:

  • Angio-TC: Primera línea para confirmar oclusión y medir longitud del trombo 4
  • RM cerebral/DWI: Evaluar extensión del infarto (pc-ASPECTS) 1
  • pc-ASPECTS: Puntaje de 0-10 que evalúa cambios isquémicos en circulación posterior
    • pc-ASPECTS ≥7: Mejor candidato para terapia de reperfusión 1

Algoritmo de tratamiento

1. Terapia médica inicial (primeras horas)

• Control de presión arterial: Mantener entre 130-200/80-110 mmHg 1
  • No reducir PA a menos que supere 220/120 mmHg
• Control glucémico: Mantener entre 140-180 mg/dL 1
• Trombolisis intravenosa (rtPA):
  • Administrar hasta 4.5 horas del inicio de síntomas (ventana convencional)
  • Considerar hasta 24 horas en trombosis basilar según consenso de expertos 2

2. Terapia endovascular

• Indicaciones principales:

  • NIHSS ≥10 (síntomas severos) 1
  • pc-ASPECTS ≥7 (cambios isquémicos limitados) 1
  • Ventana temporal hasta 24 horas desde inicio de síntomas 1, 2, 5

• Consideraciones técnicas:

  • Primera línea: Aspiración directa (preferible sobre stent retriever) 1, 2
  • Alternativa: Stent retriever si la aspiración no es exitosa 2
  • Considerar angioplastia/stenting: En casos de estenosis subyacente 2

• Abordaje según severidad:

  • NIHSS ≥10: Terapia combinada (trombolisis + trombectomía) 1
  • NIHSS <10: Considerar solo terapia médica con trombolisis 1, 6

3. Consideraciones especiales

• Longitud del trombo: Trombos >13 mm rara vez responden a trombolisis IV sola 4

• Localización de la oclusión:

  • Oclusiones proximales/medias: Mayor beneficio con trombectomía 1
  • Oclusiones distales: Menor beneficio con trombectomía 1

• Contraindicaciones relativas para trombectomía:

  • pc-ASPECTS <7 (cambios isquémicos extensos) 1
  • Comorbilidades severas/fragilidad extrema

Complicaciones y manejo

• Hemorragia intracraneal sintomática:

  • 5-6% en grupo de trombectomía vs 0-1% en tratamiento médico 2
  • Suspender anticoagulación/antiagregación y considerar reversión 1

• Complicaciones del procedimiento: 11-14% de casos de trombectomía 2, 5

• Efecto de masa/hidrocefalia:

  • Hasta 25% desarrollan efecto de masa con deterioro rápido
  • Hasta 20% pueden experimentar hidrocefalia 2
  • Monitorización estrecha y tratamiento agresivo

Pronóstico

• Factores de buen pronóstico:

  • Edad joven
  • NIHSS basal bajo
  • Pocos cambios isquémicos basales
  • Recanalización exitosa 2

• Tasas de recanalización:

  • Trombolisis IV sola: aproximadamente 30% 2, 7
  • Trombectomía endovascular: hasta 90% 2, 5, 4

• Mortalidad:

  • Sin tratamiento: hasta 90% 2
  • Con trombectomía: 31-35% 5
  • Con tratamiento médico solo: 35-42% 5, 7

La trombosis de la arteria basilar es una emergencia neurológica con alta mortalidad que requiere diagnóstico y tratamiento inmediatos. El enfoque terapéutico debe ser agresivo, priorizando la combinación de trombolisis intravenosa y trombectomía endovascular en pacientes con síntomas moderados a severos, incluso en ventanas temporales extendidas.