Papel de la L-ornitina en el Manejo de la Encefalopatía Hepática
La administración intravenosa de L-ornitina-L-aspartato (LOLA) a dosis de 30 g/día es eficaz como terapia adyuvante a la lactulosa en pacientes con encefalopatía hepática manifiesta, reduciendo significativamente el grado de encefalopatía y acortando el tiempo de recuperación de los síntomas. 1
Mecanismo de acción
La L-ornitina y el aspartato son sustratos importantes utilizados para metabolizar el amonio a urea y glutamina. La administración de LOLA puede disminuir las concentraciones plasmáticas de amonio, produciendo mejoras en la encefalopatía hepática por dos mecanismos principales:
- Favorece la síntesis de urea
- Promueve la síntesis de glutamina a través de la enzima glutamina sintetasa 1, 2
Eficacia clínica según la vía de administración
LOLA intravenoso:
Para pacientes con encefalopatía hepática grado 1-2 según criterios de West-Haven:
- Reduce el tiempo de la prueba de conexión numérica (NCT-A)
- Disminuye las concentraciones plasmáticas de amonio más eficazmente que el placebo 1
Según un ensayo clínico aleatorizado reciente:
- Pacientes tratados con la combinación de lactulosa y LOLA intravenoso (30 g/día) mostraron:
- Menor grado de encefalopatía hepática dentro de 1-4 días de tratamiento (OR 2,06-3,04)
- Menor duración hasta la recuperación de los síntomas (1,92 vs. 2,50 días, P=0,002) 1
- Pacientes tratados con la combinación de lactulosa y LOLA intravenoso (30 g/día) mostraron:
LOLA oral:
- Puede reducir el tiempo de NCT-A y las concentraciones plasmáticas de amonio
- Se requieren más estudios para evaluar su eficacia en el manejo de la encefalopatía hepática manifiesta 1
- Según un estudio controlado con placebo, la administración oral de LOLA (18 g/día dividido en tres dosis) mostró:
- Mejora en el rendimiento de la prueba de conexión numérica (p<0,01)
- Reducción de las concentraciones de amonio en sangre en ayunas (p<0,01) y posprandiales (p<0,05)
- Mejora en el grado del estado mental (p<0,05) 3
Posición en el algoritmo terapéutico
Primera línea: Lactulosa (20-30 g) administrada por vía oral 3-4 veces al día 1
Segunda línea o terapia adyuvante:
Otras opciones terapéuticas:
Consideraciones especiales
LOLA debe utilizarse como parte de un enfoque integral que incluya la identificación y tratamiento de los factores precipitantes de la encefalopatía hepática 4
Los pacientes con encefalopatía hepática grado III-IV deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos con consideración para la protección de la vía aérea 4
La disponibilidad regional de LOLA debe considerarse, ya que es más comúnmente utilizado fuera de los Estados Unidos 4
Un meta-análisis reciente mostró que LOLA es significativamente más eficaz para la mejora del estado mental en todos los tipos de encefalopatía hepática (RR 1,36; IC del 95%: 1,10-1,69; p=0,005) y para la reducción del amonio en sangre (DM: -17,50 μmol/l; IC del 95%: -27,73 a -7,26; p=0,0008) 2
Precauciones y efectos adversos
LOLA es generalmente bien tolerado, con pocos efectos adversos reportados en los ensayos clínicos 3, 5
El uso excesivo de lactulosa puede llevar a complicaciones como aspiración, deshidratación e hipernatremia, y debe evitarse 4
La neomicina y el metronidazol, aunque efectivos para reducir el amonio, no se recomiendan para el manejo de la encefalopatía hepática debido a sus efectos secundarios (malabsorción intestinal, nefrotoxicidad, ototoxicidad para neomicina y neuropatía periférica para metronidazol) 1
Conclusión
La L-ornitina-L-aspartato es una opción terapéutica eficaz para el manejo de la encefalopatía hepática, especialmente por vía intravenosa como adyuvante a la lactulosa. Su capacidad para reducir los niveles de amonio y mejorar el estado mental la convierte en una herramienta valiosa en el arsenal terapéutico para esta complicación de la cirrosis hepática.