Bukti L-Ornithine L-Aspartate dalam Terapi Ensefalopati Hepatik
L-ornithine L-aspartate (LOLA) intravena 30 g/hari direkomendasikan sebagai terapi tambahan yang efektif untuk ensefalopati hepatik pada pasien sirosis, terutama untuk ensefalopati grade 1-2 West Haven, di mana LOLA mempercepat pemulihan ketika dikombinasikan dengan laktulosa dan menurunkan kadar amonia lebih efektif dibandingkan plasebo. 1
Posisi LOLA dalam Algoritma Terapi
LOLA menempati posisi lini ketiga dalam manajemen ensefalopati hepatik, setelah laktulosa dan rifaximin 1. Pedoman Critical Care Medicine 2023 menyarankan penggunaan LOLA pada pasien ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure) dengan ensefalopati hepatik yang nyata 2.
Algoritma Penggunaan Berdasarkan Bukti:
Lini Pertama: Laktulosa 25 mL oral setiap 1-2 jam hingga menghasilkan 2-3 buang air besar lunak per hari 3
Lini Kedua: Rifaximin 550 mg dua kali sehari ditambahkan jika respons terhadap laktulosa tidak adekuat 3
Lini Ketiga: LOLA intravena 30 g/hari dapat dipertimbangkan untuk ensefalopati hepatik persisten meskipun sudah mendapat laktulosa/rifaximin, atau untuk ensefalopati grade 1-2 West Haven yang memerlukan pemulihan lebih cepat 1
Bukti Efikasi Berdasarkan Pedoman
European Association for the Study of the Liver merekomendasikan LOLA intravena sebagai agen penurun amonia alternatif atau tambahan untuk pasien dengan ensefalopati hepatik yang tidak responsif terhadap terapi konvensional dengan laktulosa dan rifaximin, dengan rekomendasi GRADE I, B, 2 1.
Manfaat Klinis yang Terbukti:
Penurunan amonia: LOLA bekerja dengan menyediakan ornithine dan aspartate sebagai substrat untuk metabolisme amonia, memfasilitasi konversi menjadi urea di hepatosit periportal dan produksi glutamin, sehingga menurunkan konsentrasi amonia plasma 1
Perbaikan status mental: Administrasi intravena LOLA terbukti memperbaiki tes psikometrik dan kadar amonia vena postprandial pada pasien dengan ensefalopati hepatik persisten 1
Pemulihan lebih cepat: Ketika dikombinasikan dengan laktulosa, LOLA intravena (30 g/hari) menghasilkan grade ensefalopati hepatik yang lebih rendah dalam 1-4 hari dan pemulihan gejala lebih cepat dibandingkan laktulosa saja 1, 3
Bukti dari Uji Klinis Terkontrol
Meta-analisis Cochrane 2018 yang melibatkan 29 uji klinis dengan 1891 partisipan menunjukkan bahwa LOLA memiliki efek menguntungkan pada ensefalopati hepatik dibandingkan plasebo atau tanpa intervensi ketika memasukkan semua uji klinis (RR 0.70,95% CI 0.59-0.83; 22 uji klinis; 1375 partisipan) 4. Namun, kualitas bukti dinilai sangat rendah, sehingga kepastian temuan ini terbatas 4.
Temuan Spesifik dari Penelitian:
Ensefalopati overt grade I-II: Analisis subgrup menunjukkan LOLA efektif versus plasebo pada pasien dengan ensefalopati hepatik overt grade I atau II (RR 1.87; 95% CI 1.30-2.68; P = 0.0007), tetapi tidak menunjukkan efek signifikan pada pasien dengan ensefalopati hepatik subklinis 5
Perbaikan tes koneksi angka: Uji klinis terkontrol plasebo menunjukkan waktu Number Connection Test (p<0.01) serta konsentrasi amonia darah vena puasa (p<0.01) dan postprandial (p<0.05) pada kelompok yang diobati dengan LOLA oral menunjukkan perbaikan dibandingkan plasebo 6
Dosis oral vs intravena: Administrasi intravena LOLA mungkin lebih efektif daripada administrasi oral dalam menurunkan kadar amonia darah dan memperbaiki gejala ensefalopati hepatik 1. Pedoman American Association for the Study of Liver Diseases dan European Association for the Study of the Liver menyatakan bahwa LOLA oral tidak efektif dan tidak boleh digunakan 1
Profil Keamanan
LOLA menunjukkan profil keamanan yang lebih baik dibandingkan antibiotik lama seperti neomycin dan metronidazole, yang tidak direkomendasikan untuk manajemen ensefalopati hepatik 1, 3. Tidak ada kontraindikasi spesifik yang didokumentasikan dalam pedoman klinis yang ditinjau 1. Efek samping hanya diamati pada tiga pasien yang diobati dengan LOLA dalam satu laporan 5.
Peringatan Penting dan Jebakan Klinis
Rute pemberian sangat penting: Hanya LOLA intravena yang terbukti efektif; formulasi oral tidak efektif dan tidak boleh digunakan 1. Ini merupakan jebakan umum yang harus dihindari dalam praktik klinis.
Dosis yang direkomendasikan: Dosis yang direkomendasikan pedoman untuk LOLA intravena adalah 30 g/hari untuk pasien dengan ensefalopati hepatik 1, 3. Dosis yang lebih rendah mungkin tidak memberikan manfaat klinis yang optimal.
Kualitas bukti: Meskipun pedoman merekomendasikan LOLA, kualitas bukti dinilai sangat rendah dalam tinjauan sistematis 2, 4. Hal ini mencerminkan kekhawatiran tentang kualitas studi, meskipun meta-analisis umumnya menunjukkan bukti manfaat 7.
Bukti dari Model Hewan (Konteks Penelitian)
Dalam model hewan ALF (Acute Liver Failure), L-ornithine-L-aspartate telah terbukti bermanfaat pada tikus dengan devaskularisasi hati 2. Namun, bukti ini hanya relevan untuk konteks penelitian praklinis dan tidak boleh menjadi dasar utama keputusan klinis.