Características del líquido ascítico en el síndrome nefrótico
En el síndrome nefrótico, el líquido ascítico se caracteriza por un gradiente seroascítico de albúmina (GASA) bajo (<1.1 g/dL) y proteínas totales elevadas, a diferencia de la ascitis cirrótica que presenta GASA alto y proteínas bajas.
Gradiente seroascítico de albúmina (GASA) en síndrome nefrótico
- El GASA en pacientes con síndrome nefrótico es típicamente bajo (<1.1 g/dL), lo que refleja la ausencia de hipertensión portal como causa primaria de la ascitis 1
- Este hallazgo es importante para diferenciar la ascitis del síndrome nefrótico de la ascitis cirrótica, que presenta un GASA alto (≥1.1 g/dL) 1, 2
- El cálculo del GASA implica medir la concentración de albúmina en muestras de suero y líquido ascítico obtenidas el mismo día y restar el valor del líquido ascítico del valor sérico 1
Proteínas totales en el líquido ascítico
- Las proteínas totales en el líquido ascítico de pacientes con síndrome nefrótico suelen estar elevadas, a diferencia de la ascitis cirrótica donde generalmente son bajas 3, 2
- Este nivel elevado de proteínas se debe a que la patogénesis de la ascitis en el síndrome nefrótico está relacionada principalmente con la hipoalbuminemia y la retención de líquidos, no con la hipertensión portal 3
- La concentración de proteínas totales en el líquido ascítico es un parámetro importante para evaluar el riesgo de peritonitis bacteriana espontánea (PBE), siendo el riesgo mayor cuando las proteínas son <1.5 g/dL 1
Factores que influyen en la formación de ascitis en síndrome nefrótico
- La hipoalbuminemia severa es un factor determinante en la formación de ascitis en pacientes con síndrome nefrótico 3
- Los pacientes pediátricos con síndrome nefrótico presentan mayor prevalencia de ascitis (52%) que los adultos (23%), correlacionándose con niveles más bajos de albúmina sérica 3
- En adultos con síndrome nefrótico y ascitis, los niveles de albúmina sérica son significativamente más bajos (1.80 ± 0.13 g/dL) que en aquellos sin ascitis (2.20 ± 0.07 g/dL) 3
Diagnóstico diferencial y evaluación
- El análisis inicial del líquido ascítico debe incluir recuento celular y diferencial, proteínas totales y cálculo del GASA 1
- La presencia de un GASA bajo (<1.1 g/dL) en un paciente con ascitis orienta hacia causas como síndrome nefrótico, tuberculosis peritoneal o carcinomatosis 1, 2
- A diferencia de la ascitis por hipertensión portal, los pacientes con síndrome nefrótico y ascitis generalmente no responden bien a la restricción de sodio y diuréticos, excepto cuando la hipoalbuminemia es el factor predominante 1
Complicaciones
- Los pacientes con síndrome nefrótico pueden desarrollar peritonitis bacteriana espontánea (PBE), aunque con menor frecuencia que los pacientes cirróticos 3
- El diagnóstico de PBE se establece con un recuento de neutrófilos >250 células/mm³ en el líquido ascítico 1
- La diuresis puede aumentar la actividad opsónica del líquido ascítico, lo que podría ayudar a prevenir infecciones 4
Consideraciones especiales
- En pacientes con ascitis de causa no evidente, el GASA es superior al concepto tradicional de exudado-trasudado para determinar la etiología, con una precisión diagnóstica del 97% 2
- El síndrome nefrótico representa aproximadamente el 8% de los casos de ascitis no relacionados con cirrosis 2
- En algunos pacientes pueden coexistir múltiples causas de ascitis ("ascitis mixta"), como síndrome nefrótico y cirrosis, lo que puede complicar el diagnóstico y tratamiento 1