How do you decide between prescribing escitalopram and citalopram?

Escolha entre Escitalopram e Citalopram na Prática Clínica

O escitalopram é geralmente preferível ao citalopram devido à sua maior eficácia no tratamento da depressão, melhor perfil de tolerabilidade e menor potencial para interações medicamentosas. 1, 2

Diferenças Farmacológicas

• O escitalopram é o enantiômero-S do citalopram racêmico, sendo o componente terapeuticamente ativo responsável pelos efeitos antidepressivos 3
• O escitalopram é o inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) mais seletivo desenvolvido até o momento, o que contribui para seu perfil de efeitos colaterais mais favorável 3, 2
• O escitalopram possui propriedades alostéricas bem documentadas, podendo ser classificado como um inibidor alostérico da recaptação de serotonina, diferenciando-o dos ISRSs clássicos 2

Eficácia Comparativa

• Estudos demonstram que o escitalopram é significativamente mais eficaz que o citalopram no tratamento da depressão grave, com uma redução média maior na pontuação total da escala MADRS (-17,3 vs -13,8, p=0,003) 1
• A superioridade do escitalopram em relação ao citalopram é observada já na primeira semana de tratamento (p=0,01) 1
• As taxas de resposta são significativamente maiores para o escitalopram em comparação ao citalopram (56% vs 41%, p=0,007) 1
• Uma meta-análise demonstrou que o escitalopram apresenta superioridade significativa em eficácia em comparação com outros ISRSs convencionais 4

Perfil de Tolerabilidade

• O escitalopram tem um perfil de tolerabilidade previsível com eventos adversos geralmente leves a moderados e transitórios 5
• A taxa de descontinuação devido a eventos adversos é menor para o escitalopram (6,7%) em comparação com outros antidepressivos (9,1%) 4
• O escitalopram tem efeito mínimo nas enzimas do citocromo P450, resultando em menor propensão para interações medicamentosas 6

Considerações Especiais

• O escitalopram é considerado um agente preferencial para pacientes idosos com depressão 6
• O citalopram está associado a um maior risco de prolongamento do intervalo QT em doses mais altas, uma preocupação particularmente relevante em pacientes idosos ou com doença cardíaca 7
• O escitalopram apresenta menor risco de síndrome de descontinuação em comparação com outros ISRSs 6

Algoritmo para Decisão Clínica

1. Preferir escitalopram quando:

   • Tratamento de depressão grave 1
   • Pacientes idosos 6
   • Pacientes em politerapia (menor risco de interações) 6, 2
   • Necessidade de resposta mais rápida 1

2. Considerar citalopram quando:

   • Restrições de custo são a principal preocupação (sendo o citalopram geralmente mais barato) 5
   • Paciente já estável em citalopram sem efeitos colaterais significativos

3. Monitoramento necessário para ambos:

   • Avaliar resposta terapêutica e efeitos adversos regularmente, começando dentro de 1 a 2 semanas do início da terapia 7
   • Modificar o tratamento se o paciente não tiver resposta adequada em 6 a 8 semanas 7
   • Monitorar para síndrome serotoninérgica, especialmente quando combinado com outros medicamentos serotonérgicos 8

Considerações de Dosagem

• Escitalopram: 10-20 mg/dia 6
• Citalopram: 20-40 mg/dia (com cuidado para não exceder 20 mg/dia em idosos devido ao risco de prolongamento do intervalo QT) 6

Em conclusão, embora ambos os medicamentos sejam eficazes no tratamento da depressão, a evidência atual favorece o escitalopram sobre o citalopram devido à sua maior eficácia, início de ação mais rápido e perfil de tolerabilidade mais favorável.